ESC 2020热点解读之房颤PCI患者抗凝治疗进展

2020年9月17日，中国心血管健康联盟CCA TV（心血管远程教育平台） “抗凝专线 言之有‘里’”栏目特邀北京大学第一医院霍勇教授和上海市第一人民医院刘少稳教授做客直播间，由天津医科大学总医院杨清教授担任主持嘉宾，首先就ESC 2020最新房颤PCI患者的抗凝治疗进展做了简要介绍，随后针对临床实践以及指南变迁中抗凝相关的问题进行了深入探讨。

刘少稳教授：房颤相对于冠心病是一种老的疾病，但是在治疗规范上发展非常晚。冠心病的认识和规范治疗从上世纪70/80年代就有，而房颤第一个指南是2001年，第二个指南是2006年，欧洲独立发布第一个指南是2010年，第二个是2016年，今年是第三个。冠心病PCI合并房颤是我们治疗的一个难点，PCI需要双联抗血小板治疗，房颤需要抗凝治疗，早期采用的是三联抗栓，WOEST研究证实三联不如两联抗栓治疗安全。最近的4个NOAC随机对照研究（RCT）都显示NOAC两联抗栓优于三联抗栓，2020 ESC NSTE-ACS指南默认推荐三联抗栓1周，对高血栓风险患者，三联抗栓可以用到1个月（Ⅱb，C）。C类是没有RCT证据，只是专家建议，哪些患者真正血栓风险高可能要根据临床、解剖、支架等综合来判断，且出血风险不高时，可以考虑三联用到1个月。这个可能也是临床的一个空白点。

杨清教授：2020 ESC NSTE-ACS指南关于抗血小板的推荐中，在不明确冠脉解剖的情况下，PCI前使用双联抗血小板（简称双抗）的推荐级别是Ⅲ，C。而我们中国目前初步的结果是，在ACS患者中双抗对院内死亡有保护作用，但还有待进一步分层观察这种保护作用是否只存在于高危或极高危患者中。但是冠脉领域评估出血和缺血评分的工具与房颤领域评估工具不同，您认为对房颤合并 CAD的患者遵循哪个更为重要？

刘少稳教授：这些评分标准应该兼顾。房颤血栓栓塞评估现在推荐CHA？DS？-VASc评分，其最大的意义和价值在于低危患者不需要抗凝，其他患者都应该抗凝，风险越高的患者抗凝治疗的临床净获益更高。2020 ESC房颤指南 CHA？DS？-VASc评分的一个变化是，以往血管疾病包括心肌梗死、外周动脉疾病（PAD）和主动脉斑块，今年新加一条即造影显示冠脉血管狭窄超过50%。年龄是房颤患者血栓栓塞最重要的危险因素，CHA？DS？-VASc评分中有两项可以评2分即年龄和卒中史，但卒中史有时不可靠，卒中发病2分，发病前就0分，但其实只是尚未表现出来，而年龄是个连续因素。目前有研究提示，亚洲人55岁就应该评1分，但CHA？DS？-VASc评分没有对年龄进行更详细的分层，其他将年龄分层的评分如ATRIA和ABC评分，临床医生可能又觉得过于复杂。

霍勇教授：房颤管理和动脉粥样硬化性疾病管理从循证医学证据来讲，似乎是两条线，现在必须变成一条线，未来是更多条线要变成一条线。因为这些病都可能是在一个个体身上。新版ESC房颤指南客观上从证据和新技术上来讲，并没有多少更新，更多的更新我认为是房颤管理体系，主要是ABC途径，即抗凝、改善症状和治疗合并症。但怎么将ABC途径连起来？如果管理和治疗分开，就不可能连起来。实际上，我们很多管理应该起源于院内，如果院内不开始管理，院后就更加难以开展。但现在很多循证医学证据未包括院内阶段，包括很多动脉粥样硬化疾病的干预。从研究角度，院内阶段更为复杂，病情不稳定，多种药物干预，而研究则希望患者情况相对稳定。但院内非常重要，如果没有院内管理，客观上很难有院后管理，譬如介入医生在房颤 PCI后未确定管理策略，而让基层医生来制定，客观上不太可能，当然院内确定的管理策略是可以调整的。对房颤PCI患者，我认为应当有系统的管理。最近几年房颤中心建设不断推进，只要参与了房颤中心建设，患者抗凝比例这种单指标会得到快速提升，未来我们也要借助这些单病种单指标，不断推动医疗质量改进，但如何建立起从筛查、诊断、评估、院内治疗和长期管理的体系是我们要讨论的问题，如果形成了这个体系，房颤的危害才能真正得到解决。如果房颤中心能够在这方面往前移，从筛查、从公共教育再多发点力，房颤危害将能够减少得更多一些。

杨清教授：针对中国人群数据方面，我们有些哪些可以深入开展的地方？

刘少稳教授：房颤抗凝领域的中国数据是缺乏的，没有独立开展并发表的真正的随机对照研究（RCT），但是NOAC的大型研究都纳入了国内的数据，我们也对这些数据进行了分析，加上与中国人群接近的东亚人群，房颤患者样本量为8000多例，结果显示，NOAC优于华法林，而且NOAC可能在亚洲人群的获益比非亚洲人群更高。但中国没有单独的RCT，还是非常遗憾的。

霍勇教授：这是个很实际的问题。中国缺乏足够多的随机对照研究，不止是NOAC、华法林，也涉及降脂药物、抗血小板药物等等，尤其是不同剂量的探讨。目前NOAC临床培训推荐都是按照预防卒中的标准剂量，客观上讲，这些数据大多源于欧美国家开展的研究。中国人群应用NOAC的有效性和安全性相对其他人群如何？标准剂量是否合理？我们目前无法明确回答，因为缺乏我们自己的证据，这是个有待未来解决的一个大问题。

刘少稳教授：今天的讨论涉及到专家层面将来应该如何去做，包括一些药物剂量的问题。随着中国市场份额越来越大，很多新的药物在开展研究时已经不像以前那样，最后才考虑中国，而是将中国放在第一梯队，某种程度上这是一件好事。房颤合并PCI的抗凝治疗还存在一些盲点，大家要清楚基本的原则并坚持，有盲点或不清楚的地方，根据专家共识，结合临床特点来具体应用。