陈韵岱：介入术后双抗时程勿“一刀切”

关于药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗需要使用多久，12个月后是否应该继续使用，可以说现有证据相互矛盾，且多是回顾性研究，尚缺少大样本的多中心、随机对照研究证据，不同研究所定义的高危人群不尽相同。

12个月仍为药物洗脱支架置入基准疗程

当前多数证据及指南推荐，药物洗脱支架置入术后患者双联抗血小板治疗时间通常为12个月。鉴于医疗费用以及安全性的考虑，延长双联抗血小板疗程需谨慎。此时需要关注越来越多的支架内血栓形成的高危风险因素以及出血风险，因此临床医生面对的患者是复杂的。医生既要遵循指南，又要不断探索和创新。

心脏科医生应根据患者临床四重因素综合判断以选择个体化双联抗血小板治疗疗程（图1），而不是根据正在进行的临床研究结果决定双联抗血小板治疗时间。因此，最需要的可能是首先建立统一的患者危险分层体系，以及药物支架分类，然后再评估需要延长或缩短双联抗血小板治疗疗程。

据危险分层适时调整

对于低危患者，如简单病变、简单介入操作和较高出血风险者，可仅给予常规疗程治疗6～12个月；对于存在较多复杂临床因素的高危者，如存在较多冠心病危险因素，在抗小板治疗过程中有重复血栓事件发生，病变涉及左主干、多支、钙化、弥漫性长病变，或急诊介入术、拟采用多支架、复杂介入治疗技术等存在高危血栓事件发生风险者，则应采取更加积极、长期的双联抗血小板治疗1～2年，甚至更长。但是，应提前进行实验室检测，结合临床情况和靶病变情况，综合评估发生抗血小板药物抵抗的风险，同时注意识别出血高危者，进行合理规范的个体化方案。

新技术将助力疗程确定

目前，临床已能实现氯吡格雷基因检测以及血小板功能检测。尽管美国心脏病学学院指南仅将这些检测列为Ⅱb级推荐，但无疑这些检测手段有助于提供更多临床信息，有助于药物洗脱支架置入术后患者制定和调整双联抗血小板治疗疗程。今后，临床研究需重点回答这些检测手段能否作为制定药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗疗程的实验室依据，指导患者的个体化用药。

另外，新的影像学技术为选择双联抗血小板治疗疗程带来新希望，例如光学相干断层扫描技术可通过评价药物洗脱支架置入术后覆盖情况以及内皮化程度，为确定双联抗血小板治疗时间提供有益信息。

需要强调，对于抗血小板治疗可能存在禁忌，近期需行有创手术、择期手术，需要联用抗凝治疗，依从性差的患者，裸金属支架不应该被遗忘。这样有助于从源头上避免长期双联抗小板治疗所导致的不必要临床风险。