医改风向标：政府对医院绩效考核发力倒逼内部绩效考核迭代升级
2019-03-18 秦永方 医院绩效管理
伴随着医改新时代的到来，三级公立医院综合目标管理绩效考核，倒逼医院内部绩效考核转型升级。
国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》明确了公立医院绩效评价指标有社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展四大指标。为了加强三级公立医院的绩效考核，国办发〔2019〕4号《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）出台，伴随着医改新时代的到来，三级公立医院综合目标管理绩效考核，将影响医院负责人“面子、帽子和票子”，进而影响医院发展可持续，倒逼医院内部绩效考核转型升级。
一、政府外部对三级公立医院绩效考核发力
《意见》发布，明确指出，绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。根据绩效考核指标和自评结果，医院调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导内部绩效考核，推动医院科学管理。
随着医改政策不断深入，政府、举办主体对医院外部绩效考核发力，综合目标管理绩效考核成为主流趋势，绩效考核结果直接影响着医院的生存和发展，还触及到医院领导人员的“面子、帽子、票子”切身利益，作为医院领导人如何把综合目标分解落实到各科室中去，通过设计综合目标管理绩效，发挥绩效考核的作用，充分调动积极性，确保综合目标任务完成。
二、“四轮驱动”医改新时代
1.一轮驱动：建立现代医院管理制度
国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
2.一轮驱动：加强公立医院党的建设
中办发布《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确提出，切实加强党对公立医院的领导，公立医院实行党委领导下的院长负责制。党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向。
3.一轮驱动：强化公立医院绩效考核
国办发〔2019〕4号《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合，作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。
4.一轮驱动：医保战略性购买发力
随着国家医保局的成立，无论是抗癌药扩容及国谈降价，还是4+7统一采购招标，还是DRG付费制度改革试点，耗材零加成及集采，医保战略性购买发力，实现“腾笼换鸟”，为提高医疗服务项目价格腾出空间，引领公立医院从粗放型的管理模式，向精细化内涵质量提升转型。
三、推动医院实现“五大转型”
1.转型一：发展方式上由规模扩张型转向质量效益型
当前，中国经济发展从高速转向中高速的新常态阶段，经济发展方式正从规模速度型转向质量效率型转型。面对人口老龄化加速以及慢性疾病谱变化，无论是国民经济、财政投入、医保基金都需要与大环境相适应，医院发展方式必须适应，医院绩效激励要从引导医院规模扩张驱动发展模式，转向内涵质量效益型发展模式，向精细化管理要效益。
2.转型二：管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理
绩效激励引导医院管理模式，从粗放型的行政化管理，转向全方位的精细化绩效管理，用数据说话，通过加强信息化建设，用现代管理替代经验管理，提高精细、精准、精益的管理水平。
3.转型三：从刺激发展建设转向扩大分配提高医务人员收入
传统的医院为了跑马圈地实现虹吸，主要的资金用于医院建设和设备购置，绩效激励与之配套，面对医院建设高峰过去，绩效激励要将资金更多的用于提高医务人员待遇，充分调动积极性上来。
4.转型四：服务功能定位由医疗服务数量型向医院功能定位转变
按照医院功能定位，绩效激励从目前的医疗服务数量型，引导向功能定位转型。
5.转型五：服务理念由“以疾病为中心”转向“以患者健康为中心”
绩效激励要促使目前医院“以疾病为中心”，适应健康中国国家战略转变，转型“以患者健康为中心”。
五、倒逼内部绩效考核迭代升级
政府或主办单位对医院负责人通过建立任期目标责任进行考核，负责人将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。综合目标管理绩效绩效考核体系怎么设计？
1.正院级领导目标管理绩效设计
医院负责人综合目标管理绩效，一般由政府确定绩效标准，与政府对医院绩效考核结果结合。至于医院负责人绩效多高为好，各地情况不同也无法统一标准，一般目前各地界定负责人绩效在医院员工的3-5倍，我在2016年9期《中国卫生》撰文《院长究竟该拿多少？》认为，“在医院绩效咨询调查及对院长岗位价值评价实践中，个人认为结合公立医院特点实际，院长绩效工资应是平均绩效工资的4-5倍比较合理，6-8倍比较符合院长实际岗位价值（但是目前阶段认可度较低，因为医院对管理价值认可度还不高），最低待遇也不应低于3倍”。
外部绩效考核需要对医院负责人设定目标，签订综合目标责任书，明确责任、权利，确定绩效标准，界定绩效考核流程及办法。需要注意新的医院管理体制，医院“党政双负责人”，这也是以往不一样的地方。院长和书记分别由两个人担任，一个是医院行政最高长官，一个是医院党组织的最高领导，院长和书记的绩效怎么搞，谁的应该高，一定程度上代表了医院管理思想和绩效文化，对医院科室绩效分配也产生重要的引导作用。虽然说院长和书记职务不分大小，在说院长或书记谁的责任大谁大责任小也不好区分，都是医院最高领导，也就是管理岗位，需要院长和书记的薪酬到底是拿一样的好，还是有差距好？
2.副院级领导目标管理绩效设计
正院级领导综合目标绩效设定后，副院级领导综合目标绩效设定多少为好？由于各家医院领导班子组成不同，有的配置相对合理，有的配置非常不合理，因为医院领导班子是组织部门或上级主管部门主导的，现在强调加强医院党的建设，党政干部级别一样，综合目标绩效如何设计分配才合理？有几种方法可参考。
（1）简单系数法：所有副院级领导参考正院级领导综合目标管理绩效80%参考确定。这种分配办法，不能体现领导成员分工不均的差异性，以及分工部门在医院管理中的价值属性。对于在其位不谋其政，工作效率不高的领导成员，员工的认同度不高。
（2）系数法+兼职绩效：有的医院副职领导还担任科室主任或专家门诊等，一般采取系数法分配绩效，同时按照科室或专家门诊获得绩效。
这种分配办法，对于许多业务专家当领导，把业务当主业管理做副业，有很好的弥补作用，因为这些成员不愿意脱离业务。但是对于班子内部全职做管理的就有不公平性。兼职业务的副院级领导综合目标绩效应适度降低为好。
（3）系数法与分工不同调整法：参考副院级领导的不同分工部门价值系数，进行修正调整，体现领导班子工作性质的差异性。这种分配方法，相对来说既考虑了分配系数的均衡性，也考虑了医院领导分工不同，责任轻重，相对来说比较合理公平。但是设计绩效时候班子意见统一难平衡，需要进行分管科室价值测定。
3.行政管理干部的综合目标绩效设计
行政部门，涉及医疗、教育、科研、办公室、人事以及财务等多部门多专业管理，行政管理人员工作具有事务多、矛盾多、责任大等特点，行政部门的管理效率和执行力，直接影响到医疗中心的工作顺利展开，影响到医院社会效益、经济效益、内部安全。行政管理部门综合目标管理绩效咋设计？誉方医管一般工作流程。
（1）科室价值评价。按照因素评价法，对行政部门进行价值评价，评价可以全院科室评价，也可以单独行政部门评价，科室价值系数进行排序，作为绩效分配的参考依据。
（2）管理岗位价值评价。按照因素评价法，对行政部门岗位进行价值评价，评价可以全院岗位价值评价，也可以单独评价，对岗位价值系数进行排序，结合行政科室科室系数，计算各个行政岗位的综合价值系数，作为绩效分配的参考依据。
（3）管理人员能力测评。按照行政管理人员的学历、职称、职龄、工龄、管理职务，以及专业技能等，进行综合能力测评，确定等级。
（4）管理目标确定。按照各行政部门的性质，选择关键KPI作为管理目标，作为绩效考核的参考依据，例如出勤率、360满意度等。
（5）科室负责人采取综合目标管理绩效测算。行政部门负责人综合目标绩效=（部门价值系数×部门所有岗位价值系数+个人资历系数）/（全部行政后勤部门价值系数×全部部门所有岗位价值系数+全部个人资历系数）
现在医院还有一个特殊的群体，包括有些党委委员没有担任医院领导职务，专职工会主席，还有设置助理有多种原因，有些是医院的关键人员，承担了很多具体的工作，工作量也大也很辛苦，由于班子名额有限不能进入，通过设置助理提高名誉和薪酬待遇等，这些非领导职务的综合目标绩效如何设计？誉方医管在医院绩效管理咨询实践中，一般采类比补贴系数法，非职务党委委员和助理参照副院级领导的综合目标管理绩效的80%设计。
4.科主任综合目标管理绩效设计
公立医院绩效考核流程是，政府考核院长，院长要考核科主任、科主任考核员工。随着医改加速，医生自由执业流动加速，科主任成为奇缺的核心优势资源，如何留住科主任，提高科主任的积极性是关键，科主任目标管理绩效通过科学合理的设计，让科主任获得合理的待遇，是实现院长综合目标的重要举措之一。誉方医管在医院绩效管理咨询实践中，探索出科主任综合目标管理薪酬设计思路如下。
（1）确定科主任价值系数。参照科室价值系数、人员资历系数及科室人员合理性配置，计算科室综合价值系数积，这属于相对静态数据。关键还要参考科室业务量及贡献率动态情况。静态与动态结合确定科主任岗位价值系数。
（2）设置科主任综合关键KPI指标目标。按照医、药、护、技、行、后、辅科室性质及工作情况不同，选择各自关键KPI指标，选择指标参考上级考核医院目标，工作岗位职责，及医院重点管理指标等。
（3）设定科主任综合目标管理绩效。科主任有了关键KPI指标目标，还需要结合科主任的其他任务，按照月度、季度、年度拟定综合目标管理薪酬水平。各家医院情况不同，科主任综合目标管理薪酬设定不同，需要与医院计划目标相配套。目标管理绩效采取阶梯激励原理，低于目标低激励或负激励，完成目标适宜激励，超过目标高激励，实现卓越目标加大激励，引导科主任努力超越目标。
（4）月度、季度、年度确定该拿多少。科主任综合目标管理薪酬，由于许多目标考核周期不一样，需要按照月度、季度、年度考核，月度综合目标考核科主任月度绩效按照80%发放，季度综合目标考核科主任按照90%发放，年度综合目标考核后发放。
5.其他岗位实行绩效工资制
综合目标管理绩效一般适用于管理者岗位，对于非管理岗位不很适用绩效制，一般应采取绩效工资制，更加有利于调动积极性。特别是目前现实条件下，精细化管理能力还到位的前提下，医生积极性的调动很关键，对于医生使用绩效制更需要谨慎推行，不适宜大面积推行，谨防绩效制推行不好，绩效考核不到位，挫伤积极性，导致“高薪不高效”的逆向选择事情发生。只是适用于特殊人才采取协议约定推行绩效制。
总之，医改新时代，随着外部绩效考核引导，倒逼医院综合目标管理绩效推行，有利于充分发生关键人员的积极性，提高管理效能和执行力，通过他们中枢纽带作用，进一步调动医务人员的积极性，推动医改任务目标的落地。
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