IgG4相关性疾病临床表现多样，谨防误诊
2018-10-24 吉晓菲 检验医学
2018年5月11日，《关于公布第一批罕见病目录的通知》公布，IgG4相关性疾病名列其中。那么何为IgG4相关性疾病？IgG4相关性疾病相关性疾病为何逐渐得到了国际社会的关注和重视？
2018年5月11日，《关于公布第一批罕见病目录的通知》公布，IgG4相关性疾病名列其中。那么何为IgG4相关性疾病？IgG4相关性疾病相关性疾病为何逐渐得到了国际社会的关注和重视？
首先应该知道，根据抗原的性质，人类体内针对抗原的IgG抗体通常呈现不同的亚型倾向性，IgG亚类包括IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四类，其血清浓度分别为：4.9~11.4g/L，占43%~75%；1.5~6.4g/L，占16%~ 48%；0.11~0.85g/L，占1.7%~7.5%；0.03~ 2.0g/L，占0.8%~11.7%。其中IgG1、IgG3是针对蛋白抗原产生，IgG2针对糖类抗原，而IgG4是抗原反复刺激产生的。
IgG4相关性疾病的历史认知
1960
首次报道了一例慢性炎症硬化性胰腺炎患者
1995
首次提出自身免疫性胰
腺炎概念
2001
2003
首次提出IgG4相关性
疾病的概念
2010
AutoimmuneRev杂志上正式宣布该种疾病的诞生
因此，IgG4相关性疾病是一种与IgG4相关的疾病，是近年来新认识的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病。累及多器官或组织；受累器官或组织肿胀伴硬化；血清IgG4水平增高；组织中淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润。
它是系统性的自身免疫性疾病，通常累及胰腺，经常涉及其他组织，因此诊断通常需要结合临床表现（腹痛、体重减轻、黄疸）、血清学（血清IgG4浓度升高）、影像学（胰腺弥散性增生，可能发现类似于肿瘤的局部肿胀）、组织学（IgG4阳性细胞浸润，出现纤维变性）。
2011年IgG4相关性疾病诊断标准
（1）临床检查显示1个或多个器官特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成；
（2）血液学检查显示血清IgG4升高>>1350mgdL；
（3）组织学检查显示：
①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；
②组织中浸润的IgG4+浆细胞与浆细胞的比值>40%，且每高倍镜视野下IgG4+浆细胞>10个。
临床上IgG4相关性疾病误诊的病例很多
病例1（IgG4相关硬化性胆管炎误诊为胆管肿瘤）
患者，男，60岁。因“胃部不适1月，乏力、尿黄半月余”。查ALT：125U/L，AST：55U/L, 总胆红素(TBil)：4.8μmol/L, 白蛋白(Alb)：46g/L, 口服护肝片后效果不佳。
10天后查 ALT：157U/L, AST：119U/L, TBil：118.2μmol/L, DBil：69.9μmol/L, GGT：656U/L, ALP：586U/L, 脂肪酶：1137U/L，淀粉酶正常；
乙肝抗原抗体: HBsAg(-) 、HBsAb(+) 、HBeAg(-) 、HBeAb(+) 、HBcAb(+) , 丙型肝炎抗体阴性。
腹部磁共振、磁共振胰胆道成像(MRCP)结果：胰腺炎，胆总管下段及胰头部胰管管壁增厚强化伴胆系扩张，考虑炎症所致可能性大。
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)：黏膜组织慢性炎伴糜烂，纤维肉芽组织增生，间质见部分嗜酸粒细胞浸润。再次行ERCP，黏膜组织慢性炎,并伴糜烂,部分腺上皮呈中度不典型增生,建议治疗后复查。以“梗阻性黄疸：胆管癌?”入院。
入院后腹部增强磁共振：考虑炎性病变可能性大，穿刺活检除外肿瘤性病变；胰腺形态饱满，不除外胰腺炎(IgG相关性)可能，结合临床。进一步查IgG亚型，IgG4：1690.0mg/dl, 结合病史查体及化验检查结果，诊断“IgG4相关硬化性胆管炎”。
病例2（以尿频为首发表现的IgG4相关性疾病）：
患者，男，65岁，因“尿频5个月，双颌下腺肿伴乏力3个月，加重10余天”入院。患者5个月前无明显诱因出现尿频、尿失禁，尤以夜尿增多明显，行前列腺彩超、PSA等检查未发现明显异常，后口服“卫喜康”治疗，尿失禁症状好转，但仍有尿频。
辅助检查
? 免疫球蛋白G4：78.700g/L
? 免疫球蛋白G：117g/L
? C3：0.21g/L
? C4：0.02g/L
? 球蛋白：54.7g/L
? CRP：9.17mg/L
? 血沉：120mm/1h
? 血清游离λ链：235.00mg/L
? 血清游离κ链：306.00mg/L
? 24h尿LAM轻链：79.60mg/24h
? 24h尿KAP轻链：404.00mg/24h
? 24h尿微量白蛋白：29.60mg/24h
? 24h尿蛋白定量：0.56g/24h
? ANA、抗线粒体M2全阴性
? 免疫组化结果：CD138(+) , CD34 (血管内皮+), IgG4蛋白(+), IgG蛋白(+), CD10 (散在+), CD7 (上皮+), LCA (+) , CD20 (灶状+), CD3 (+)
? 骨髓涂片、活检、染色体未见明显异常
结合病史及辅助检查诊断为IgG4相关性疾病、2型糖尿病、主动脉瓣瓣膜置换术后。给予激素加免疫抑制剂、降糖、抗凝等对症支持治疗，患者尿频、乏力、口干等症状好转，血清IgG4水平较前明显下降、颌下腺肿大较前明显消退后出院，目前随访中。
IgG4相关性疾病实验室检查：嗜酸性粒细胞↑；血沉↑；CRP↑；血清IgG↑；血清IgG4↑(>135mg/dl)；血清总IgE↑；自身抗体大多数阴性；低补体。
总之，IgG4的血清学检测对于IgG4相关性疾病的诊断非常重要；IgG4越高，患者发生其他器官受累的可能性越高；IgG4具有高度的敏感性和特异性，但是不能作为诊断的单独依据；激素治疗过程中，IgG4水平的上升，和治疗后IgG4水平上升，提示有复发风险，建议每隔半年进行复查。IgG4相关性疾病不是常见病，应先排除其它疾病后再考虑。
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