不同的患者该怎么个体化禁食水？麻醉安全如何保底？

过度的禁食水不利于手术后恢复，这是大家都很清楚的基本常识。也正因为此，把关术前禁食水的麻醉学科近些年已经将过去沿用几十年的“术前禁食水方案”进行了改革。

新方案之前，所有做手术的人一律禁食12小时、禁水8小时。不仅如此，人家这个规定也不管你是上午做手术、还是下午做手术。总之，手术日早上一律不允许吃喝。甚至，有的医院要求晚上十点以后就不允许吃饭、喝水。如果是下午做手术的话，基本上是又渴又饿。这个状态，想想也不利于术后恢复。

那么，有人就会说：既然饿着不好，放开吃不就完了。

放开吃肯定是不行的。这是因为，术前禁食水是为了防止麻醉环节出现反流误吸。尽管禁食水也不一定能完全杜绝反流误吸，但至少可以降低反流误吸的量而减轻误吸的后果。

一旦发生误吸，轻者可能出现吸入性肺炎、气管痉挛、低氧血症；严重者还可能发生窒息、呼吸衰竭。因此，禁食水是必要的。

那么，如何在禁食禁水和“吃好喝好”之间找到平衡？

我们先来看看手术基数最大的成人：

大量研究证实术前2小时口服碳水化合物清饮并没有增加误吸风险，同时降低术后胰岛素抵抗，减轻分解代谢，更促进快速恢复。具体解释为，手术创伤引起由分解代谢或“应激”激素释放介导的神经内分泌反应、炎症和免疫反应，而应激导致糖原消耗、蛋白质和脂肪分解和胰岛素抵抗。因此，刀口愈合速度以及抗感染能力都将受到影响。

目前，共识也认为术前两个小时可以喝一定量的碳水化合物。但需要注意的是，要仔细甄别患者是否有胃肠道排空异常的情况。如果有，还应该谨慎控制禁食水时间。

至于食物方面，仍然要根据食物的消化难易程度进行控制时间。如，肉类等难以消化的食物需要禁食8个小时。也就是说，假如手术时间定在第二天早上八点，则半夜之后绝对不能进食肉类。

下面，我们来看看儿童这个群体，尤其是还在喝奶的娃娃们该怎样控制饮食：

一些研究发现，超过推荐禁食要求2小时的儿童更易出现酮体增加和血糖降低，与禁食时间成线性相关，尤其是对小于36个月的儿童，这种情况更加明显。而且儿童术后禁食时间延长可能会影响对镇痛的需求，以及恶心和呕吐的发生率。核磁成像显示，健康儿童在饮用3mL/kg的糖水1小时后胃内容物容积达到基线水平（从术前1天午夜禁食）。

也就是说，还在喝奶的孩子可以在术前1小时以上少量喝碳水化合物与术前夜吃东西的“消化”速度相当。如果保险起见，也采取2个小时以上饮用少量碳水化合物的方案。

最近一项研究，通过允许儿童麻醉前1小时饮用清饮的策略将术前禁食时间少于小时的儿童最近发表的基于胃排空模型的荟萃分析表明，婴儿配方奶粉的平均胃停留时间略长于母乳。这一点，是需要大家注意的。另外，牛奶的排空慢于母乳。但由于不同国家/地区喂养差异及配方奶粉的成分不同导致相关国际共识并没有更新，仍将乳制品视为固体对待禁食时间6小时。

也就是说，喝奶仍然要按照6个小时对待。比如，孩子是第二天早上八点手术，则可以在半夜两点之前喝一些奶。如果是下午两点做手术，则早上八点之前可以喝奶。

总体来看，大人和小孩的消化速度是相当的。但是，有些人群的消化速度不正常，也就是“特殊人群”，如老人、糖尿病病人或者孕妇。那么，他们怎么禁食水？

先说老年人：

随着年龄的增长，老年病人常常合并多器官功能的下降。虽然一些研究得出不同年龄组的胃排空时间没有统计学差异，但这些研究均为小样本单中心研究，并且选用的标准餐。因此，我们需要进行大样本的多中心研究年龄是否影响胃排空。

目前，大多数麻醉医师对老年病人的术前禁食水仍持有谨慎态度，这是非常正确的。经验中，老年人可能消化功能退化，但随着人类寿命的增加，长寿的、胃肠功能退化不明显的老年人比例越来越增加。因此，至少目前不应该延长老年人的禁食水时间。

下面，我们说说糖尿病病人：

糖尿病病人的围术期管理，重点是减少血糖波动。可以说，这类患者是管理难度最高的。术前高血糖可造成胃排空延迟，因此术前是否按照无糖尿病病人的要求一样可以饮用碳水化合物一直存在争议。仅有的一些单中心、小样本研究结果，也无法支撑术前两小时给碳水化合物或者不给中间的风险区别。

考虑到低血糖导致的昏迷或者中枢神经受损等风险，可以考虑按照无糖尿病人群的禁食水管理。重点是，监测血糖水平。

孕妇是一个特殊的群体：

由于体内人绒毛膜促性腺激素水平升高，引起恶心呕吐的发生率增加。同时增大的子宫改变来胃的正常解剖位置，所以妊娠期妇女一直被认为是胃排空延迟的人群。传统禁食水规定，认为妊娠妇女应视为“饱胃”病人。但这个规定，最近一些年也饱受质疑。

尤其是，急诊手术孕妇可能有“多吃有劲儿生”的行为，因此更应该个体化禁食水。必要时，可采取超声评估的手段。

必须要说明的是，任何大数据也好，还是研究结果也好，都只适用于大多数人。而风险往往就发生在少数人身上。因此，个体化管理以及确切的围术期安全保底措施才是保障患者安全的根本。

目前，围术期床旁超声评估胃容量是很有优势的。床边超声检查具有无创、快速的特点，使其更适合评估胃内容物，尤其是在急诊手术等特殊情况及特殊人群。简单地说，只要超声显示胃内没有内容物，根本就不用拘泥于禁食水时间多少了。