按效果付费 医保还有多远？

随着我国人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放，医疗保险基金面临收支平衡压力。如何在保障医疗服务可及性和公平性的同时，实现基金平稳、可持续发展，在现有的支付管理体系下，创新医保付费手段，提高支付的精准度，是摆在我们面前的重要课题。

“效果营销”，是近年来比较盛行的商品广告和营销的模式，即广告主不是按照广告投放时间来付费，而是按照广告投放后带来的实际效果，即根据实际用户或量化的潜在客户数量来付费，是一种典型的“按效果付费”的方式。将“按效果付费”引入医保基金支付管理中，探索医保 “按医疗服务绩效付费 ”“按药品疗效付费”，是一个创新性的课题。无论是“绩效”还是“疗效”，归结起来就是“效果”，即某项医疗服务、治疗手段或某种药品，对患者疾病治疗、身体康复所达到的效果。医保“按效果付费”，是一种基于价值的医保付费管理机制，对提高医保付费的精准度与合理性具有一定的现实意义和应用价值。

既有的医保付费形式，往往注重医疗行为事实有无产生，医疗行为事实产生，即付费。付费标准是由不同的支付方式所设定的指标区间，而没有将医疗行为产生效果纳入付费的评估范围。引入“按效果付费”，实行“按医疗服务绩效付费”和“按药品疗效付费”应用价值在于：

医保部门承担着医保基金平衡运行的责任，因此在考量付费方式时，必然首先关注医疗的经济性。影响医疗费用（用“G”表示）的变量主要有两个：一是单元费用（用“p”表示），二是服务量（用“t”表示）。其表达式为：G＝p·t。

“按效果付费”对于医保付费的经济价值在于：一是对疾病治疗全过程的医保付费评估。“按效果付费”注重对医疗服务、治疗手段或药品治疗全过程的经济分析与评估，不仅仅局限于对疾病治疗过程中的一个或数个局部环节的经济分析。二是对疾病治疗全周期的医保付费考评。“按效果付费”注重对疾病治疗全周期的跟踪与考核、评价，并非限于对疾病治疗一个疗程或阶段性的费用与效果评价，有利于压缩治疗周期，合理提供医疗服务量。三是对疾病治疗全费用的经济性分析。“按效果付费”注重疾病治疗全费用的衡量。新的医疗服务、治疗手段或药品与可替代的既有项目和药品相比，在治疗全周期所使用的医疗总费用与疾病治疗实际效果的“效费比”是否提高。即使单元费用有所增加，而总费用却相对减少、疗效更好，则表明是高效的、“经济”的。

在我国的医疗保险管理模式中，无论是医保经办部门还是医疗机构，管理的核心目标之一就是提高医疗保险基金的使用效率。“按效果付费”作为精细化管理的一种手段，在优化医疗资源配置方式，提高基金使用效率等方面发挥着重要作用。“按效果付费”无疑是医保部门实施精准化、精细化医疗费用控制与医保基金支付管理的一个有效手段。其管理价值在于：一是医保付费管理更精准。“按效果付费”，将医疗服务质量绩效和部分药品疗效作为付费的重要考量因素，基于实际治疗效果评判服务价值，一方面可以激励医疗机构以患者为中心，重视疾病治疗效果；另一方面，相对客观的评价标准可以使医保对医疗费用的支付“靶点”更明确、更精准。二是医保付费实现由过程管理向结果管理的转变。“按效果付费”更为注重医疗服务、治疗手段和药品治疗产生的结果，根据效果实施医保付费，改变了现行的医保付费管理中偏重于医疗过程的把控，使得医保付费管理既注重过程，又注重结果。三是医保付费管理更具效率。现行医保付费方式，不管医疗服务和药品治疗是否有效，只要发生医疗事实，一般均按规则予以付费。而 “按效果付费”，则更注重基金使用效益，对有效的医疗服务或药品治疗，则按规则付费，无效的则不予付费或降低付费标准。

在整个“三医联动”体系中，医保通过实施“按效果付费”，能够更好地发挥基金支付的导向功能，促进医、患、保三方目标价值的趋同，从而体现了较好的医保付费管理的社会价值。一是集中体现了以病人为中心的付费管理理念。“按效果付费”，将医疗服务与医保付费的契合点，集中到病人这一中心点上，以病人的疾病治疗、康复及其体验为核心，有利于使病人享受更具价值、更高品质的医疗服务。二是能够更好地促进与维护健康。“按效果付费”是基于疗效和医疗服务绩效的付费管理模式，其核心就在于维护与促进病人健康。三是有利于支持与推动医疗技术和医药研发创新。“按效果付费”在较多地用于医疗新技术、新项目和创新药推广使用过程中，通过协议、合约形式，实行医保单独付费管理，有利于推动和促进医疗新技术、新项目与创新药的研发与推广。

应当说，与“按人头付费”“按病种付费”“按床日付费”等支付方式相比，“按效果付费”并不是一种完全意义上的医保支付方式，而是一种基于价值的医保付费效果的评价应用，是对医疗服务质量与效益的考核评价。这种对“效果”的考核评价贯穿于医保基金预算、结算、决算等支付管理全过程。

预算是基金管理的基本制度。医保基金运行的基本原则就是“以收定支、收支平衡、略有结余”，因此医保支付必须强化对医疗费用总量及其增幅的“总量管理”，对医保基金收、支、余各环节均须实行以“总额预算”为基础的预算管理制度。然而，在预算管理中，医保部门往往偏重于医保基金和费用指标的预算安排。将“按效果付费”的概念引入医保预算管理，就是意味着把医保付费过程中的结果管理关口前移，在预算环节就设定医疗服务质量的“效果”指标，从医保基金支付的源头把控医疗服务的质量。

为此，需要建立便于医保支付“效果”管理与控制的医疗质量指标体系，一般有单元性指标、服务性指标、增长性指标、周期性指标和体验式指标五个质量管理指标。单元性指标，主要是根据医疗服务及其费用单元，设定质量控制指标，包括门诊次均费用、住院次均费用、平均床日费用、按就诊人头或按管理人头平均费用等指标。服务性指标，主要是根据医疗供给方所提供的服务，设定质量控制指标，包括疾病诊治所必须的医疗服务项目、诊察手段、治疗路径合理性的管理指标，以及门诊急诊人次、住院人次、就诊人次与人头比、住院与门诊人次比等衡量医疗服务量合理性的管理指标。周期性指标，主要是根据医疗服务的过程与周期，设定质量控制指标，包括衡量疾病治疗程度的治愈率、复发率，再入院率、重复就诊率，以及衡量医疗设施周转率和服务效率的平均住院天数等指标。体验式指标，主要根据患者在治疗过程中的实际体验与感受，设定质量控制指标，包括患者满意率等指标。这需要结合历史数据，在测算医疗机构有效服务量和费用的基础上，结合往期支出情况、医疗费用水平、医疗质量控制情况等因素，编制质量预算指标，以达到优化预算管理的目的。

医保费用结算，是医保作为购买医药服务的一个付费手段，核心在于对“单元费用”和“服务量”两个影响医疗费用基本变量的管控。目前，通行的结算方法（或付费方式）较多，但由于每种结算方法都是立足于医疗费用某个发生单元，设定付费的标准，各有优势也有不足。在现行的医保付费机制中，没有哪一种结算办法可以包揽一切、合理付费，必须根据不同医疗服务的特点综合运用，采取复合式、差别化付费。除“总额控制”是对医疗总费用指标实行刚性管理付费外，其他诸多医保付费方式，均是依据不同的标准和范畴，对费用单元进行不同的设定，如按单元付费是以次均费用标准为单元；按人头付费是以就诊人头或管理人头平均费用标准为单元；病种付费是以每例病种费用标准为单元；按病组付费是以按疾病诊断相关分组为单元。需要说明的是，按分值（或“点数”）付费，无论 “病种点数” ，还是“病组分值”，均不是付费方式，而是建立在以总额预算为基础，以各种付费方式为依托，将费用折算成分值进行计付费的一种手段。

以上这些付费方式，都缺乏对服务量的管理，相对于单元费用，服务量的变数最大、管控最为复杂。为了追求更大利润，医疗服务供给方有着增加、做大服务量的内在动力。提高医保付费的合理性和精准度关键在于准确考量“服务量”。医保部门在医疗机构结算管理中引入“按效果付费”理念，考量“服务量”的真实性与有效性，需要根据预算设定的医疗服务质量指标进行评测，对诸如人次、人头、人头人次比、门诊住院比等，在设定的服务量指标在正、负偏差合理性幅度内，就应给予合理结算，超出合理性幅度的应予剔除相应的服务量进行结算。因此，在单元费用相对固定的情况下，医院增加收益的关键不再是无止境的增加服务量，而是提高医疗服务水平，向患者提供有价值的医疗服务。以此达到激励医疗机构有效使用资源，提高医疗服务水平，控制成本的目的。

综合以上两个基本变量的分析，任何付费方式均存在优劣，要实现医保付费的精准，必须优化对医疗服务质效的考核评价，其中不仅要衡量单元费用的合理性，最关键的还要评估分析服务量的真实性。医保部门在对医药机构进行费用决算过程中，需要建立基于价值与绩效的医保质效考评机制，着重从医疗服务单元性指标、服务性指标、增长性指标、周期性指标和体验式指标五个方面，对医疗服务质量和效率进行综合考核与评价，细化量化评分，依据质效考评得分情况，对医药机构实施费用决算。因此，将“按效果付费”引入考评，能够较为有效地对医疗服务量，对其质量和效益进行精准地测量与评价。

强化医保战略购买功能，建立健全医保谈判机制和协议管理机制，努力实现为参保患者提供质优价廉的医疗、医药服务的目标。一方面，从战略购买医疗服务来分析医保付费“契约式”管理。医保协议管理机制要逐渐由机构协议管理拓展到服务医师、药师的协议管理，将协议管理与服务质效管控由机构延伸到人，增强协议管理的针对性和有效性。医保协议管理内容要突出各项质效指标的实现，将质效指标实现情况与医保协议付费相结合，发挥医保付费的杠杆作用，促进医药机构、医师与药师不断提升服务质量、效率和水平；另一方面，从战略购买部分创新药来探索医保付费“契约式”管理。应积极探索部分药品按“疗效”付费方式，借鉴美国一些保险机构与医药企业按“药品疗效”付费的做法。对一些创新药、高价值等药品，由医保方与药企通过带量采购、战略购买谈判等形式，建立契约管理方式，形成风险共担的“按效果付费”机制。相对于传统药品和治疗手段，实施药品“按疗效付费”，作为集团购买方——医保部门关心的“效果”在于：一是总体费用有无降低，即使单元费用较高，治疗周期是否缩短、医疗服务量减少；二是治愈率有无提高；三是复发率有无降低，再入院率和再次就诊率是否下降。这些“效果”，都是决定了患者个体总费用下降的因素。如果确实有效，降低了整体医疗费用，则按契约付费；如果无效或未达到约定效果，则按约定拒付或扣付。从医保控费的总体层面考虑，“按效果付费”是一种较为有效、可行的医保付费新形式，需要积极探索与尝试，有利于促进创新药品的研发与推广，有利于医疗新技术、新项目的应用。

目前，“按效果付费”在医保付费管理中，仍然存在一些困难与阻碍，需要克服和解决。

无论是医疗服务的质效，还是药品的疗效，目前均很难有一个科学的评断与判定标准体系。医疗服务相较于其他服务具有特殊性和复杂性，不能通过其自身的物理特征被评估，只能在医疗服务提供完成时，由患者感知服务质量。一方面患者感知通常具有的主观性，另一方面疾病诊断、治疗具有周期性与复杂性，很难通过科学合理的方式评判。因此，可以探索建立更具量化的客观评价体系。医疗服务质效评价体系建设是提升医疗机构服务质量和完善医保支付精准度的重要支撑，可以在国际通用的医疗质量评价体系的基础上，以患者感知和医疗服务结果为原则，进行设计和指标筛选，并通过实证研究进行完善。

对医疗服务质效和药品疗效的基础信息采集与整理，涉及医疗机构、医务人员、患者等多个方面，一个节点信息不准确，就会导致最终整个评断效果不准确。此外，获取医疗机构保存的患者治疗及愈后随访信息，涉及医学伦理及患者隐私范畴，加大了信息采集的难度。因此，需要通过构建信息平台，为数据共享提供前提。打破信息壁垒，建立综合信息平台，实现医、保、药等多方的信息共享，实现基础数据规范化、标准化管理，为制定政策和完善支付手段提供依据。

医疗服务质效和药品疗效的测评，涵盖众多指标体系，并且指标体系间也存在复杂的逻辑关系，分析测评难度大。因此，通过健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制，完善考核办法，在医保部门对医疗机构的考评过程中，引入“按效果付费”机制，对医疗服务量、质量和效益进行精准测量与评价，并将考核结果与基金支付挂钩，形成正向激励和负向约束机制，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

一方面，区别于有形的物质产品生产消费过程剥离的属性，医疗服务具有不可分离性，生产和消费过程同时进行，患者接受了医疗服务，医生的服务完成，劳务即应兑现，“契约”精神所倡导的“按效果付费”，这在医疗服务管理中，很难实现；另一方面，疾病诊治效果及愈后复发再入院情况难以进行实时预估评判，对医生技术劳务的兑现缺乏时效性，影响医生积极性。因此，可以通过激励机制合理引导医生行为。医保部门可以立足于建立合理的激励机制，引导医生将控费的关键放在提高医疗技术和治疗成果上，将“患者满意度”“医疗服务质效”等评价指标与医生绩效挂钩，提升医疗服务的劳务价值，引导医生行为，实现医疗机构和医生的“激励相容”。

若对未纳入国家基本医疗保险目录范围的部分药品实施“按疗效付费”，势必使医保基金支付突破了目录范围，不符合基本医疗保险基金管理规定，存在违规使用医保基金的风险。因此，建议一方面，在国家或省级层面开展部分药品“按疗效付费”谈判，由各统筹区进行协议签订，实施相应付费机制；另一方面，建立健全多层次的医疗保障制度体制，通过补充医疗保险谈判购买形式，实施部分药品“按疗效付费”。

加强医疗保险医疗服务监管的思考

开展医保智能监控工作，是加强基本医疗保险的支付管理，加强医疗服务监管的内在要求，是从根本上提升基本医疗保险监管效率的突破口。大数据时代基于我们现在的移动互联、云计算、监控规则、人工智能等信息技术，要形成信息化、标准化、精准化全流程的监管模式。目前全国有90%的以上的统筹地区已全面开展了医保智能监控，为了有利于全国医疗保障数据向上集中和全国共享，实现信息的最优集成，需要在国家医保层面建立国家省市贯通的一体化信息系统，在已有的药品编码、智能监控规则、系统建设标准的基础上，完善医保的服务代码，支持标准规范，最终建立全体国民的医疗保障健康大数据，为今后的医疗保障事业提供最有利的数据支持。

为确保各类医保政策的准确执行，维护参保人合法权益，加强医疗保险、医疗服务监管也要体现在强化执法管理上。以标准化推进医疗保险、医疗服务监管的规范化，在医疗保险监督执法领域形成完备的执法规范信息，高效的法治实施体系，严厉的法治监督体系意义重大。随着医疗保险、法律制度的逐步健全和标准化工作的深入开展，迫切要求医疗保险监督执法推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，完善执法规范，来确保医疗保险监督机构的有效履行职责，严格规范、公正文明的执法。

医保监管需要有足够的专业监督执法队伍去执行，以上海为例，上海2001年成立的机构，承担了全市医保定点医疗机构以及参保个人就医、医疗行为的监督检查制度，2011年上海市政府出台了《上海市基本医疗保险的监督管理办法》。2017年医保监管队伍被纳入上海市行政执法类公务员管理改革试点，完成了全体执法人员的职务套改，逐步培养专业化、职业化的医保执法队伍。全国各地可成立专业的医保执法队伍，通过专门立法从法律法规层面完成监管机构的建立，强化部门的职能，打造医保监管专职机构，以行政部门委托方式，授权医保监督检查机构，承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作，防范和打击各类医保的违纪违规行为。

要统筹运用行政、法律、经济和信息等各种手段强化监管。对于医保基金的监管，离不开卫计委、物价、药监等部门的支持与配合。但如何有效的形成多部门监管合力需要在宏观层面上做好顶层设计，统筹卫生、物价、药检、公安等相关的监管资源。首先要明确监管主体和责任，各部门工作的定位侧重点不同，要在联合工作中强化合作意识，探索建立、综合监管的联动工作机制。其次要健全信息共享机制，运用信息技术建立风险预警机制，及时通报监管的相关信息，建立线上线下多部门密切合作的监管方式。三是统筹运用监管结果，形成对危害医保基金违规违法行为的有力震慑。

对于监管中发现的问题要分类处理，妥善解决争议，既要避免行政的不作为，又要避免行政处罚手段的滥用。对于危害医保基金的违规违法行为，依法依规坚决惩治、惩处。对于医保医师可以使用约谈、通报、暂停或终止医保结算，对于医疗机构可使用通报、追款、行政罚款、暂停或终止医院医保结算。违反医政规定的可以移送卫生局主管部门，违法犯罪的可以通过行刑衔接移送公安机关。

加强医疗保险、医疗服务监管，不能忽视供需双方的自我管理，一是健全医保诚信制度建设，开展对定点医疗机构、医务人员及参保人诚信管理，建立医保诚信档案，纳入社会诚信体系。二是引导定点医疗机构建立院内相关监管组织，对医保政策进行及时宣传，对一线工作人员进行医保监督。