肺移植手术走过50年，如今的重点难点在哪里
2018-04-04 赵晶 健康报医生频道
肺移植手术至今已有50余年的历史。1963年，美国密西西比大学医院James Hardy博士实施了全世界首例肺移植，患者术后18天死于肾功能衰竭。1979年，北京结核病研究所辛育龄教授为2例肺结核患者施行单肺移植，术后7天和12天患者因为排异和感染切除移植肺。
肺移植手术至今已有50余年的历史。1963年，美国密西西比大学医院James Hardy博士实施了全世界首例肺移植，患者术后18天死于肾功能衰竭。1979年，北京结核病研究所辛育龄教授为2例肺结核患者施行单肺移植，术后7天和12天患者因为排异和感染切除移植肺。
在我国，1978年~1995年有20例肺移植手术，2002至今，肺移植手术已超过400例。2017年我院已完成40余例肺移植手术，围手术期存活率成功率超过80%。而在国外，肺移植1年生存率超过90%。
适合的病人难有合适的肺源
肺移植的主要适应证为慢性阻塞性肺疾病（COPD），特发性肺纤维化（IPF），囊性纤维化（CF），α-1抗胰蛋白酶缺乏导致的肺气肿，肺动脉高压（PAH）等。
当有以下情况时可考虑实行肺移植手术：无法医治的终末期肺部疾病，由于终末期肺部疾病预期寿命少于两年，NYHA功能分级为Ⅲ或Ⅳ级，日常活动严重受限，1~2年内死亡风险比肺移植相关死亡风险高。
若近两年恶性肿瘤史，其他器官严重功能不全或进展期功能障碍，无法治愈的慢性肺外感染，年龄超过60岁且需要接受多脏器移植的，严重的胸壁或脊柱畸形，药物成瘾者，缺乏家庭社会支持者，依从性差者则不适合接受肺移植手术。
现在，肺移植供体入选标准已放宽，受体名单排序也有相应的调整。根据肺移植器官分配评分，除了考虑等待移植时间,治疗的紧迫性也需要加以考虑。目前国内肺移植除肺源问题外，如何把握适应证，在合适的时机让患者进入肺移植流程，亦是突出问题。许多终末期患者，出现多脏器功能不全时才考虑进行肺移植，往往对预后产生不良的影响。
肺移植受体与供体是否匹配，主要由ABO血型、体型（肺大小匹配）决定。单肺移植多见于COPD和IPF患者，禁忌于感染和肺动脉高压患者。双肺移植更有利改善通气-血流比例失调，肺水肿风险较低，总体生存率较高。
全面麻醉管理考验医师
肺移植麻醉重点在于优化患者心肺功能，处理术中紧急情况。依靠各种检查和技术了解患者心肺功能，是围术期管理的重要依据。对肺移植手术和内科管理的了解，直接影响麻醉管理的质量。
不同病因患者因身体状况特殊，术中麻醉管理存在一些差异。COPD患者正压通气时易发生低血压。囊性纤维化患者常有大量浓稠分泌物，正压通气难将PaCO2维持在基线水平，且患者大多身材矮小，外科操作困难。特发性肺纤维化患者可能有伴随疾病（如硬皮病），年龄较大，因此更易合并冠心病，可能有严重的肺动脉高压，还可能不能耐受单肺通气而需要体外呼吸支持。原发性肺动脉高压患者诱导期低血压易导致循环衰竭，常需要体外循环支持。
肺移植手术过程中，麻醉诱导和实施插管过程中需保证氧合，维持体循环阻力、心肌收缩力，避免肺循环压力增高。体循环压力低可能是麻醉药物扩血管作用、心肌抑制作用或脱水等。肺循环压力高可能由紧张、疼痛、缺氧、高碳酸血症、酸中毒、缩血管药物等因素导致。
术中采用静脉麻醉,行BIS（脑电双频指数）监测。患肺通气采用压控容量保证模式，尽量降低FiO2，将SpO2维持在90%以上即可，允许性高碳酸血症：60mmHg~70mmHg，可降低局部和全身肿瘤坏死因子和白介素水平。新肺通气时，吸入氧浓度小于30%~40%。迅速大力膨新肺，可能导致气压伤、气胸、外科吻合口漏气、肺水肿。在维持循环稳定的情况下尽量少输液，不使用胶体液，因为胶体液用量与术后低氧和拔管延迟有关，且新肺血管开放后，应严格控制输液，血浆和白蛋白为主，必要时利尿。
术后并发症有时来势汹汹
肺移植术后并发症对患者生命健康构成很大威胁，需要引起重视。原发性移植肺功能丧失（PGD）是以氧合迅速恶化为特点的并发症，可能是轻度自限性的反应，也可能发生严重的急性呼吸衰竭，发生率10%~25%，可能在开放肺动脉后迅速发生，或术后发生。严重时可导致循环不稳定，多脏器功能衰竭。
原发性肺移植功能丧失的发生与许多因素相关，目前认为，供者的一般情况、供肺的管理、受者的基础情况、原发病类型、手术方式以及再灌注技术有关。再灌注损伤与肺保护欠佳、淋巴引流不畅，导致炎性因子、氧自由基大量产生，进而引起肺毛细血管通透性增加，气体交换受损。表现为严重的低氧血症，肺水肿。
此外，肺移植患者可出现肺动脉高压，常为原发性，与肺部病变和缺氧有关（COPD、肺纤维化），或因结缔组织病、心内分流（Eisenmenger's Syndrome）、PGD所致。肺移植术后短期死因有移植肺功能衰竭、非巨细胞病毒感染、心血管并发症、技术问题等。（文/中日友好医院麻醉科主任 赵晶）
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