个案管理，全程呵护——中国乳腺癌个案管理模式的思考
2019-04-21 不详 肿瘤资讯
“乳腺肿瘤个案管理”环节特别邀请到中国人民解放军总医院第一医学中心王建东教授和华东科技大学同济医学院附属协和医院护士长周慧敏教授担任主持。王建东教授指出，我国的乳腺癌个案管理目前还处于起步阶段，但已经越来越被大家重视。2019年3月1日，国内首个乳腺癌个案管理师分会成立，由来自33个城市的144名成员组成。这一平台的建立有助于乳腺癌个案管理经验的交流、相互学习和提高。
“乳腺肿瘤个案管理”环节特别邀请到中国人民解放军总医院第一医学中心王建东教授和华东科技大学同济医学院附属协和医院护士长周慧敏教授担任主持。王建东教授指出，我国的乳腺癌个案管理目前还处于起步阶段，但已经越来越被大家重视。2019年3月1日，国内首个乳腺癌个案管理师分会成立，由来自33个城市的144名成员组成。这一平台的建立有助于乳腺癌个案管理经验的交流、相互学习和提高。
乳腺癌的治疗已由单一的手术发展为多学科综合治疗模式，乳腺癌个案管理模式已经成为医疗改革的必然趋势，黄利虹护士长结合自身的临床体会分享了中国乳腺癌个案管理模式的思考。
黄利虹护士长，解放军总医院第一医学中心普外科护士长，中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会主任委员，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员，北京乳腺学会护理专业委员会委员
个案管理的发展背景
个案管理最早由美国医疗保险行业提出，旨在保证医疗质量的前提下降低保费。20世纪20年代，个案管理在精神病学和社会工作领域中得到了重点应用。中国的个案管理模式最早应用在台湾地区。1996年，台湾地区逐步在肿瘤慢性病群体中应用个案管理的模式。2010年来，复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属瑞金医院和中山大学孙逸仙纪念医院也陆续在乳腺癌领域尝试开展个案管理模式，并取得了很好的效果。
个案管理的概念
个案管理的概念首先由美国个案管理学会提出，它是一个合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务。通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服质量，提高成本效益。它包括协作性团队、连贯的实施流程、主要协调人（个案管理师）、选择性的被管理案主（即服务对象）和支持性运行机制5个关键因素。此外，美国护士资格认证中心也对这一概念进行了诠释。实际上，个案管理就像一座座雪山，不是停留在某一个阶段，也不是局限在某个场所，而是发生在持续提供医疗服务的全过程，旨在不断满足个体需求。那么是由谁来进行个案管理呢？个案管理可以是由医生、护理人员以及其他医疗成员担任，但是近年来护理专业人员已经成为发展个案管理模式的领导者。那么个案管理师是怎么定义的呢？它主要是致力于在协助病人专业化、分散化医疗体系中把握方向，对病人实现无缝隙的信息沟通、交流，帮助病人参与到治疗决策，确保病人在现有的医疗体系过程中实现一个连贯的个体的服务。
个案管理的实施
个案管理师可以由医生、护理人员或其他医疗成员担任，但就临床知识和相关经验而言，注册护师仍然是最重要和有效的个案管理者。个案管理师身兼数职，他们既是护理专家、教育者，又是咨询者、协调者，还可以作为研究者和病人管理者。个案管理实施过程包括评估、计划、实施、评价和反馈这五个步骤。个案管理者自始至终全程参与其中的，并发挥着重要作用。其工作贯穿患者从诊断、治疗、康复及后续追踪服务全过程。个案管理师作为个案管理的主导者，保证了个案管理的规范实施，本着“以病人为中心”的工作理念，综合运用临床照护指引与路径、标准操作规程、照护流程与院外服务系统的建立，给患者提供无无缝隙的服务，为患者提供完整、持续和高质量的照护服务。
乳腺癌实施个案管理的必要性
在乳腺癌患者中实施个案管理，是基于乳腺癌的早诊早治，患者愈后很好。随着乳腺癌患者生存期的逐渐延长，以及康复理念的提出，患者住院时间缩短，治疗时间延长，康复时间更是持久，甚至长达10年。这些特点决定了乳腺癌个体化的个案管理更能适应患者的康复需求。
乳腺癌个案管理师的准入标准和管理制度
乳腺癌个案管理师在学历、从业资格和工作经验上都有要求。目前，国内要求学历是本科及以上，拥有护师或以上专业技术资格，并取得肿瘤专科护士资格，具有5年或以上工作经验。此外，个案管理师还应具有良好的沟通能力和责任心、有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科研和协调能力等。
台湾地区较早开展个案管理工作，有专门的个案管理师全职参与工作。以单病种进行分类，每个单病种设立1~2名个案管理师。而目前大陆的个案管理工作刚刚开展，大多数的个案管理师都是非全职参与，且人数较少。为适合中国护士人力资源不足的国情，建议设立个案管理师岗位，积极培养个案管理师，由符合准入标准的个案管理师轮流上岗及参与临床排班。
解放军总医院第一医学中心个案管理工作经验分享
个案管理的实施离不开的学科团队的参与，旨在为患者制订最佳的诊疗方案。在中国人民解放军总医院第一医学中心，每周二上午临床医生和个案管理师一起筛选计划进行MDT讨论的病例，并由个案管理师进行汇报，参会医生对患者的诊疗发表建议，最终为患者制订最佳的治疗建议。中国人民解放军总医院第一医学中心，个案管理师参与乳腺癌患者的整个治疗和管理过程，从入院期、治疗期及出院追踪期三个方面进行个案追踪。个案管理师需要参加专家小组立案讨论、主任查房、门诊随访，以全面了解患者的病情和治疗方案。
个案管理信息平台的构建与管理
个案管理模式的实施离不开信息平台的构建，智能便捷的信息平台也能够促进个案管理模式的开展。在王建东主任的牵头和指导下，中国人民解放军总医院第一医学中心已经在构建个案管理大数据中心，计划在今年6月开始使用。这一数据平台分为医生端和患者操作端，具有提醒、检索查询、数据导入导出、失访患者追踪等多项功能，能够实现患者就诊、随访信息记录、个案管理记录和有效管理。
乳腺癌个案管理模式的未来展望
个案管理模式是适应肿瘤多学科综合治疗的全新模式和服务理念，是目前医疗发展的必然趋势。目前，对个案管理师的培训要求、工作模式、决策认定等尚未达成共识，还需要进行更多的工作。此外，国内乳腺癌个案管理师的工作理念还有待进一步推广，需要定期举办培训，实现资源共享、优势互补、上下联动，促进乳腺癌个案管理师模式的发展。
专家点评
王建东主任点评：黄护士长系统地介绍了国内乳腺癌个案管理师的普及现状及未来的发展计划。中国人民解放军总医院第一医学中心的乳腺癌MDT团队中，黄护士参与了大量的工作，正是结合临床工作的切身体会和感悟，才促成了国内第一个乳腺癌个案管理师分会成立，未来期待更多同行共同参与。
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