Science：中美洲肾病的神秘面纱

物理学家Emmanuel Jarquin正在一个合作项目中研究一种令中美洲农业工人苦恼的神秘疾病——病因不明的慢性肾脏疾病（CKDu）。关于CKDu的第一次报道出现在2002年，它与糖尿病和高血压并没有已知的联系。关于CKDu的情况被粗略的卫生统计所掩盖，且很难将其与其他肾脏疾病进行区分。但它似乎开始在中美洲太平洋海岸炎热的低地上蔓延，人们对它的忧虑日益增加。去年10月，泛美卫生组织（PAHO）宣布CKDu是一个“严重的公共卫生问题”，墨西哥南部、危地马拉、洪都拉斯、尼加拉瓜、哥斯达黎加和巴拿马都报告有病例出现。PAHO的最新数据称，仅在中美洲萨尔瓦多，所有种类的慢性肾脏疾病每年至少令2500人死亡，而CKDu是成年患者在医院死亡的主要原因。

CKDu遵循着一种特殊模式。男性的发病率是女性的3倍，甘蔗切割者尤其深受其害。传统的CKD主要见于老年人，而CKDu却困扰着年轻人，尤其是那些在高温下长时间劳作的人。不过CKDu和其他肾病一样，无情地破坏着患者的肾脏，直到它不能再过滤血液中的废物，迫使患者接受透析和肾移植才能生存。对于这个地区许多贫穷的农业工人来说，他们无法负担如此昂贵的治疗。

CKDu的起源和原因仍是一个谜。可能的原因包括脱水和热应力、病原体、农药、重金属、生化紊乱和抗生素等。在CKDu流行地区，关于该病的硬数据缺乏，却不乏一些强劲意见，科学和政治也难以区分开来。尼加拉瓜一些患病的甘蔗工人和家人举行示威游行要求赔偿，受到警察的暴力镇压，今年1月就有一名抗议者被射杀。

随之而来的是受影响国家及国外的研究人员、社会宣传、甘蔗产业和官员越来越多的关注，大量新研究即将展开或已经在进行中。美国休斯顿贝勒医学院儿科医生Peter Hotes称：“国际卫生界需要严肃对待这件事。这是一个严重的疫情，我们需要所有人的帮忙。”

病因猜测

49岁的Osmin Sorto居住于萨尔瓦多Bajo Lempa地区海岸边的一个农场里，1998年他得知自己的肾脏有问题，测试中的高尿酸水平显示他患有痛风，医生开始密切关注他的肾功能。他没有出现糖尿病或高血压的症状，但在2005年，他的病情发展为终末期肾病。Sorto的状况是CKDu的一个经典案例，他的妹妹为他提供了一个肾脏，而且他在萨尔瓦多罕见的保险计划令他可以承担肾脏移植的成本。但很少有CKDu患者像他一样幸运。

萨尔瓦多首都圣萨尔瓦多国民Rosales医院的一位年轻医生Ramon Garcia Trabanino首次为CKDu带来了光明。Trabanino说：“整个医院充满了肾病患者。我就想，这不是正常的。”一位顾问建议他进行相关研究。

在超过5个月的时间里，Trabanino采访了202位终末期肾病新患者，发现一般情况下能引起CKD的原因只存在于1/3的患者中，剩下的患者里87%是男性，且大多数都在沿海地区从事农业或者生活。Trabanino和同事于2002年9月发表了研究结果。他们在《美国公共健康杂志》上推测，这些患者可能是在暴露于除草剂和杀虫剂后患病的。

卫生官员对这位年轻医生的发现并不感兴趣。现在经营着一家私人透析诊所的Trabanino理解这个具有里程碑意义的报告为何受到忽视。他说：“报告的说服力很弱。如果能回到那时，我会删除我写的很多东西并做更多的测试。不过那是我们当时能做到的事。”

一份报纸对该研究的报道引起了一个卫生突发事件社会基金负责人Julio Miranda的注意。Miranda的团队联系了Trabanino，并解释他们注意到从20世纪90年代开始肾衰竭死亡率快速上升。他们同意在一个比较低地地区男性与海拔500米地区男性的研究中与Trabanino合作。研究结果于2005年发表在《肾内科》上。在低地和海拔较高地区，大多数男人都从事农业活动，农药使用率都很高。不过研究人员发现，CKDu发病率上升只发生在海岸地区。那里的环境有什么不同？Trabanino和同事只能想到一个区别：温度。

2005年，中美洲健康和工作项目（SALTRA）在尼加拉瓜里昂的一个研讨会上将Trabanino和另外17位研究人员聚集在一起，该会议引发了在尼加拉瓜和萨尔瓦多的相关研究。这些研究测量了两个肾损坏指标：肌酐水平和肾小球滤过率（GFR）。结果发现，只有低地人群会发生肌酐水平升高和GFRs被抑制的情况。SALTRA创始人Catharina Wesseling和同事提出假设，炎热气候中艰苦的工作会反复耗尽体液，过度消耗肾细胞。但Wesseling说：“这种疾病如何开始以及哪些人将会受到影响尚不清楚。”

Wesseling称，甘蔗工人似乎尤其脆弱，“每天都有人死去，而且渐趋年轻化”。为何气候相似、也有大型甘蔗产业的拉丁美洲部分地区尚未发现这种疾病呢？这令人困惑。不过Wesselings认为，这可能与更好的工作条件或医疗护理有关。“我认为这种疾病比我们想象中更常见。”

Wesseling正在和科罗拉多大学肾病学家Richard Johnson的团队合作，该团队对CKDu病因的看法是：重复脱水扰乱生化过程，导致多余的葡萄糖转化成果糖。催化果糖的酶会产生高水平的损害肾脏的尿酸和氧化剂以及引发炎症的免疫系统信使。

Johnson和同事的小鼠实验为其假设提供了强有力的支持，研究报告在线发表于《肾脏国际》上。

Trabanino表示，果糖假说是“目前我们所了解的最接近现实的说法”。不过他仍猜测还有其他尚未确定的因素。他正在和Jarquin合作推出一项新研究，以更仔细检查海岸和更高海拔地区的人们之间的区别。

美国国立卫生研究院肾病学家Carlos Orantes是热影响假说的怀疑论者。“我们不是痴迷于杀虫剂的观点，而是相信它才是肾病的主要原因。”其团队在2009年进行的CKDu研究证实了该疾病人口分布的许多特征，但Orantes相信杀虫剂的影响值得进一步研究。

政治漩涡

科学的不确定性并没有阻止人们之间的相互指责。许多患有CKDu的农业工人确信农药是致病原因，要求政府拨出资金赔偿卫生突发事件。萨尔瓦多大学化学家Sandra Peraza曾参加一个社区会议。她回忆道：“他们针对农药问题发出尖叫。我觉得如果我说农药并不是问题所在，他们会杀了我。直到会议结束我都没有机会发言，谢天谢地。”

规模最大的CKDu研究令怨恨升级。处于漩涡中心的是流行病学家Daniel Brooks。2008年，尼加拉瓜一个社区组织起诉世界银行国际金融公司（IFC），将Brooks推到了CKDu研究的前线，他也成为了应对批评声的避雷针。IFC批准了尼加拉瓜糖业公司NSEL的5500万美元贷款。起诉书称，该公司的环境和卫生状况不符合IFC贷款条款。

NSEL和该社区组织雇佣Brooks的团队调查CKDu的病因。研究人员评估了从工业卫生到水质、农药接触和肾脏损伤生物标记物的多个因素，并对甘蔗工人与其他工人的情况进行了比较。2012年该团队发布报告称：“尼加拉瓜西部地区CKDu的病因未知，该病与糖业公司工作条件之间的关系也未知。”

Wesseling和其他人都大吃一惊。“他们出错了，这之间存在明显的联系。”她还指出，尼加拉瓜糖业企业如何利用该研究结果反驳关于工人在没有足够遮阳条件、水和休息的情况下超时工作的指责。

非营利组织La Isla基金会的Jason Glaser声称，IFC和NSEL影响了研究结果，“疾病与甘蔗工作之间没有联系的论调是一种故意的无知”。

Brooks强烈反对行业资金影响其研究发现的看法。他说：“我们有权发布我们的发现，企业无法决定我们所发布的内容。”实际上，Brooks称，他认为热影响的假说是对CKDu病因最具说服力的解释。

Brooks的团队正在与美国疾病控制和预防中心（CDC）合作，从而启动3个新的研究。其中一个会评估尼加拉瓜和萨尔瓦多不同职业和地理位置如何影响工作条件；第二个将探索基因的遗传脆弱性；第三个将调查肾损伤是否在人们参与劳动之前出现的。

在高度紧张的社会和政治环境中开展研究“让工作更具挑战性”，CDC中美洲区域办公室流行病学家Reina Trucios-Ruiz表示：“这对我们来说是一个展示科学过程完整性和提供最高水平科学证据的机会。科学政策的制定是基于证据，而不是神话或者谣言。”

原始出处：

Jon Cohen. Mesoamerica's Mystery Killer. Science 11 April 2014; DOI: 10.1126/science.344.6180.143