CT图像中脑出血血肿扩大的十个征象（上）

根据世界卫生组织的报道，脑卒中已经成为全球第二大常见死因，每年有超过578万人死于脑卒中，平均每5秒就有一个人因为脑卒中离世。

按照最新的指南要求，所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT 平扫（noncontrast CT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。（I，B-NR，改写自2013版指南）

2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南.中国脑血管病杂志, 2018, v.15(05):48-62.

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，虽然在脑卒中患者中的比例不高，但是脑出血急性期病死率为30%～40%，大部分死亡发生在发病两周内，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

CT平扫作为脑卒中检查的必备技术，除了鉴别缺血性脑卒中和出血性脑卒中之外，还有一些细微征象可以预测脑出血是否会扩大，对于治疗方案确定和预后判断都有帮助。

下面我们介绍一下在CT平扫上如何判断脑出血是否会扩大。

血肿边缘不规则和混合密度征

2009年Barras 等人按形状及密度将血肿其分为两类5型，如下图（左侧为形状分类，右侧为密度分类）：

根据Barras的分类标准描述的代表性扫描层面显示5级混合密度征（A）和血肿边缘不规则（B），A5显示存在液位。

统计分析发现，使用平扫CT的混合密度征和边缘不规则性与24小时血肿扩张相关。这些标志物可能有助于预测不能进行CT血管造影检查的情况下的结果，并可能有助于进一步完善CT血管造影点征的预测价值。

混杂密度征（Blend Sign）

混杂密度征是由我国学者提出的一种预测脑出血扩大的征象。

CT平扫显示混合密度征和混合征鉴别诊断图。4例CT混合密度征和疑似混合密度征患者的轴位CT平扫图像。A和B，不同形式的CT混合密度征在脑出血患者中的表现。注意，混合密度征由两部分组成，CT值明显不同。这两个区域之间有一个明确的界限。C，外观不均匀的壳核血肿，在高密度区和相对低密度区之间没有明确的边缘。D，高密度血肿内的低密度区域，与CT旋涡征一致。

黑洞征（Black Hole Sign）

黑洞征可以预测脑血肿的扩大。这是一种基于CT平扫，能独立预测血肿扩大的影像学指标，改善了点状征的适用性与易用性，预测早期血肿扩大特异性为94.1%。

黑洞征对于CT值差值的这一条件是一项严格的不均一程度的判断标准，提高了以往血肿不均一性判断的可靠性和客观性，对于不能开展早期CTA检查的医疗机构，基于CT平扫也可以预测脑出血患者的早期血肿扩大。

入院时CT图像上的黑洞标志（A-D）。壳核出血患者的不规则形状的黑洞征（箭头所示）。注意，在低衰减黑洞和邻近血肿之间有可识别的边缘，两个密度区域的CT 值差别为35 HU。B，一个圆形黑洞征，在低密度区和相邻的高密度血肿之间有明显的对比（箭头所示）。C，黑洞的标志可能是棒状的（箭头）。注意，低分化区包含在血肿内，与邻近的脑组织无关。D，血肿内的一个小的圆形黑洞（箭头）。

黑洞征的鉴别诊断：

A，不均匀低密度血肿，无明显边界（箭头）。B，低密度区（箭头）位于高密度血肿内。两个密度区域之间有一个可识别的边界。然而，CT值得的差异为≈20 HU。C，血肿周围有3个棒状低强度区（箭头）。然而，低密度区域与邻近的脑组织相连，并未完全包裹在血肿中。D，一个有模糊边界的黑点（箭头）。

漩涡征（swirl sign）

血肿高密度区内的低密度区或等密度区，其形状变化多样，可以是圆形、条状或不规则形状等。多见于中线移位、出血破入脑室等存在已知不良预后的患者，其发生率与血肿量大小密切相关（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0.01；而出血量为1-4ml的患者中仅6%出现漩涡征），提示漩涡征可能是预测血肿扩大的标记。

旋涡征的诊断与鉴别诊断：

6例不同ICH患者的轴位图像。（a-c）显示不同形式的漩涡征；a轮廓分明，b不规则，c中呈条状。（e）显示右侧亚急性额叶出血，外后部密度较低（黑色箭头），表明血肿开始吸收（凝块收缩），不应被视为漩涡征。（f）显示左侧亚急性额叶出血，有多个液平（短箭头），不应被视为漩涡征。

卫星征（satellite sign）

研究发现，初次CT扫描中出现卫星征与脑出血患者的功能结果显著恶化有关。

带卫星征（A-C）和不带卫星征（D）的CT图示。不同患者的轴位CT平扫图像。我们将卫星征定义为一个小的（最大直径<10 mm）出血（箭头），至少在一个层面上接近但与主要出血完全隔离。卫星与主要出血之间的最短距离为1-20毫米。

a、NCCT所示“卫星征”及CTA所示“点征”；b、卫星征（+）及点征（-）

研究发现，卫星征是自发性脑出血血肿扩大的独立预测因子。虽然点征具有较高的预测准确度，但当CTA不可用时，卫星征仍然是血肿扩大的可接受的预测因子。

岛征（Island Sign）

岛征由我国学者提出。

岛征示意图。4例CT岛征患者的轴位CT平扫图像。A，基底节出血患者的CT岛征。注意有3个小的分散的小血肿（箭头），每个都与主血肿分开。B，壳核内出血，有3个小的独立的血肿（箭头）。注意在3个小血肿和主要血肿之间有低密度区。C，脑出血血肿，4个散在的独立血肿（箭头）。D，基底节大出血，破入脑室。血肿包括4个泡状或芽状小血肿（箭头），与主血肿相连，一个单独的小血肿（箭头）。

岛征及鉴别诊断。

一个岛征阳性的患者CT图像。注意3个分散的小血肿（箭头），每个都与主血肿分开。主要血肿由4个叶组成。B，不规则形状的壳核血肿。血肿分叶（箭头），小叶不考虑岛征。注意，微小的脑内出血点（箭头）不应被认为是单独的血肿。C，壳核出血，2个散在的小血肿（箭头所示）。注意，主要血肿的不规则边缘（箭头）不被视为岛征。D，基底节血肿，有2个小叶（箭头）。主要血肿的小叶不被认为是岛征。

Barras形状比例与李琦岛征的差异说明。A，Barras四级血肿。注意不规则的边缘有一个广泛的基础，和主要血肿的边界是穗状（箭头）。B，一种分叶血肿，属于Barras分级五级。注意血肿由4个尖峰样突起（小叶）组成。C、岛征由一个独立的小岛（箭头）和3个小岛（箭头）组成，这些小岛与主要血肿相连。注意3个小血肿是从主血肿流出的泡状或芽状。D，一个大血肿，有4个泡状或芽状小血肿（箭头），都与主要出血有关。注意，主要血肿底部的大小叶（大箭头）不被认为是岛状。

液平

该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，后者导致早期高密度蛋白沉积。在血肿凝结过程中，未凝固的血液（血浆）首先沉积，而已凝固的血块随后沉积，这种分层沉积导致了这一沉淀现象，即表现为液平，这一现象常能反映止血不充分。对于有凝血障碍的患者，其凝血酶原时间及部分凝血活酶时间异常，出血后液平出现率较高。

脑卒中患者一般常规进行CT平扫检查，在平扫图像中通过血肿的形态密度等信息，对血肿扩大进行评估对于临床诊疗非常有帮助。如果有条件还可以进行增强检查，下次我们继续分享增强之后的CT图像对于血肿扩大的预测价值。