朱恒鹏：为什么高值设备检查费居高不下？
2017-12-29 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
近年来，为了控制医疗费用高速上涨，政府频频发招，调完医保调价格，调完价格调比例，各种控费指标齐上阵，看不把医疗费用摁下去！可惜，事实往往是“摁下葫芦起了瓢”，摁得用力一些，还很容易扯上患者的愤怒——控费控费，医院都不给我看病了！这不，近日贵州两家三甲医院称，为了完成控费指标，要大面积停用高值耗材，引得人心惶惶。控制费用，非要从彻底停用耗材开始吗？本篇告诉你，花在高值耗材上的钱，到底都哪去了。此
近年来，为了控制医疗费用高速上涨，政府频频发招，调完医保调价格，调完价格调比例，各种控费指标齐上阵，看不把医疗费用摁下去！可惜，事实往往是“摁下葫芦起了瓢”，摁得用力一些，还很容易扯上患者的愤怒——控费控费，医院都不给我看病了！
这不，近日贵州两家三甲医院称，为了完成控费指标，要大面积停用高值耗材，引得人心惶惶。控制费用，非要从彻底停用耗材开始吗？本篇告诉你，花在高值耗材上的钱，到底都哪去了。
此前，我在网上与广东省卫生厅廖新波副厅长（即网上著名的“医生哥波子”）交流。廖厅的一个说法是“医院的价格竞争在医疗领域从来是行不通的”。我对此的答复是：这个说法现代经济学理论和经验分析均不支持。针对我的这一答复，廖厅向我提出了一个问题：为什么美国的医疗市场竞争并没有使医疗服务价格下降，反而上升得比其他国家还快呢？中国CT、MRI等高值医疗设备拥有量世界之最，但价格也没有下来！同样，心导管技术在中国应用已经20年了，价格也没有下降。
一 垄断造就费用居高不下
这是一个很好的问题。尤其是其中CT、MRI等高值医疗设备检查费为什么没有下降这个问题，回答它非常有助于我们说明“价格竞争在医疗领域从来是行不通的”的这一观点的错误。
根据中国CT、MRI等高值医疗设备拥有量众多，但检查收费水平却并没有降低这样一个事实来支持“价格竞争在医疗领域从来行不通”这一论断犯了一个似是而非的错误。
“似是”指的是这一论证的逻辑：“数量众多应该竞争激烈，可是竞争激烈并没有导致价格下降，因此价格竞争在医疗领域是行不通的”。“而非”指的是提出这一论断者没有注意到：医疗领域的竞争是医疗机构及医生之间的竞争，而不是设备之间的竞争，竞争的主体是医院和医生，而不是设备。
其实，“中国CT、MRI等高值医疗设备拥有量众多，但检查收费水平却并没有降低”并没有特殊性，它和中国的药品一样：中国药品生产商配送商数量之多也是世界之最，中国药品制剂产量已经过剩，可是医院市场的药品零售价格也没有降低。原因在哪里？早在2006年我就讲过，此后又一再重复：公立医院在医疗服务市场上拥有行政垄断地位并以此为基础获得了药品零售市场上的行政垄断地位。
这一说法用于解释为什么高值设备检查费居高不下同样适用，而且更加适用：公立医院在医疗服务市场上拥有行政垄断地位，并以此为基础获得了设备检查市场上的行政垄断地位。之所以说更加适用是因为，毕竟零售药店还占据着近四分之一的药品零售市场，并且通过靠近社区对公立医疗机构形成了一定竞争。而高值设备检查几乎完全被公立医院垄断，公立医院之外几乎没有竞争者。
由于我们对医疗服务价格实施了严格管制，又在很长一段时间内允许公立医院卖药赚钱，前者使得公立医院不能通过医疗服务收费实现垄断收益，后者使得公立医院可以通过高价卖药过度卖药实现垄断收益，这就是“以药养医”。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比控制医院药品销量，并通过打击商业贿赂抑制医院医生卖药赚钱，从而迫使医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。
二 通过“捆绑销售”延伸垄断
在分析药价的文章，比如2007年的《药品定价扭曲与医疗改革困境》和2011年的《管制的后果》中，我讲到：按照微观经济学中的说法，
“以药补医”或者“大处方、医生过度用药（过度手术、推荐高额进口器械）”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品（药品和医疗器械）捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种不具备垄断特征的产品上。
在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制约束的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价从而尽可能多的攫取垄断租金。
“捆绑销售”中国的传统叫法为“搭配销售”。年长者都有印象，计划经济时代，国有商店或供销社经常有“搭配销售”的做法，即顾客购买一件紧俏商品必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格弥补紧俏商品的过低定价。
在《管制的后果》一文中我指出，政府管制医疗服务价格以后，拥有市场垄断地位的医院和医生将通过卖药实现垄断收益，并且通过药品的差异来实现差别定价。
这样的结论同样适用于设备检查收费：如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。此时，若非诊疗必须，医生不会使用设备检查，因为设备检查有成本，更不会过度检查。
如果政府管制住医疗服务价格，同时又管制公立医院的卖药收益，拥有医疗服务垄断地位的医院和医生将会：（1）通过设备检查收费实现垄断收益；（2）通过设备检查的差异来实现差别定价。
三 价格管制导致过度检查
上述这段话，举例讲就是，富人A到医院看病（假设最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查），最高支付意愿是1500元，如果没有医疗服务价格管制，医院医生直接收他1500元诊疗费，不开药，不做设备检查。现在政府规定诊疗费只能是5元，药占比不能超过50%，于是医生开300元药，给其做个收费1195元的MRI检查，患者还是支付1500元。这种情况下，近1200元的设备检查费实质上是垄断性医疗服务的收费，而不是设备检查的真实价格。
因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，只要高值设备垄断在公立医院手中，不管其数量如何众多，其检查收费标准都不会降低。
因为其收费实质不是设备检查的价格而是具有垄断力的医疗服务的价格。或者说，居高不下的设备检查费实质不是设备检查的价格，而是医生和医院的医疗服务的价格。
举三个通俗的例子解释一下这一点吧：
范伟和高秀敏有一个小品《卖猫》，范伟愿意为一个普通猫支付2000元的买价，范伟明白这2000元不是猫价，而是那个珍贵的文物猫食碗的价格。市场上普通猫便宜的很，范伟不买，因为他要买的是猫食碗。
某领导字画极其一般，若论真实市场价格，大约5元一斤；可是其售价高达数万，而买者云集，买卖双方都明白：卖者卖的不是字画而是权力，买者买的也不是字画，而是买对方权力能够给予的好处。
此前的微博中，我曾经举过某县城中领导干部开饭店的例子，领导饭店的菜品很一般，街上饭店众多，可挡不住领导饭店卖高价。难道在餐饮这个领域价格竞争也行不通了吗？
四 禁购设备不如放开管制
根据以上分析，我们可以得出以下两个推断：其一，如果明令禁止医院购置高值医疗设备，同时将现有高值医疗设备从公立医院剥离出来，成立一些独立的和公立医院没有隶属关系的设备检查中心，只要设备检查中心达到一定数量，且最好不要公立并隶属于一个政府部门，竞争会导致高值设备检查费降下来。问题是，在这种情况下，医院尤其是三甲医院依靠什么生存？
由此我们知道，那种希望医院的设备检查结果互通互认的想法有多不靠谱。A医院收了检查费，B医院承认其检查结果，B医院靠什么生存？
其二，在没有消除公立医院的行政垄断地位、没有放开医疗服务价格，从而医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不能利用行政手段强制降低高值设备检查价格，否则会导致更为严重的过度检查，患者的医疗费用负担一点也不会降低，反而会接受更多的不必要的检查。
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