专家综述：糖尿病的急症管理
2012-04-10 段梦 糖尿病天地
本文简介：糖尿病是一种常见的疾病。糖尿病患者，尤其是那些社会经济地位较低或很少就机会获得初级健康护理的患者，经常会因急症出现在医院急诊部。因此，本文旨在回顾急诊室中最常见的、危及生命的糖尿病并发症： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)，高渗性高血糖状态(HHS)和低血糖。另外， 本文还给出了非糖尿病患者出现高血糖的评估方法。非常值得糖尿病医师和急诊科医师阅读。 高血糖危象：DKA和
本文简介：糖尿病是一种常见的疾病。糖尿病患者，尤其是那些社会经济地位较低或很少就机会获得初级健康护理的患者，经常会因急症出现在医院急诊部。因此，本文旨在回顾急诊室中最常见的、危及生命的糖尿病并发症： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)，高渗性高血糖状态(HHS)和低血糖。另外， 本文还给出了非糖尿病患者出现高血糖的评估方法。非常值得糖尿病医师和急诊科医师阅读。
高血糖危象：DKA和HHS
在美国，每年因DKA入院的数量> 1100,00 人次，死亡率从2%~ 10°/。不等。相比之下，HHS 虽没有DKA常见，但相关死亡率却更大。总之，这两种急症的死亡率，主要和潜在的合并症(如，败血症〉相关。
临床表现
DKA与HHS是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种截然不同的代谢紊乱。两者可能而 且同时存在。HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗 状态。DKA是胰岛素缺乏更为严重，循环内的低胰岛素水平不仅引起高血糖和脱水，还产生酮体和酸。
HHS的特征是：严重高血糖、高血浆渗透压、脱水，无明显酮症酸中毒，患者常有意识障碍 或昏迷;DKA的特征是：严重高血糖，酸中毒， 酮体生成(见表1)。
初步评估对于严重高血糖状态的患者，应立即评估并稳 定他们的气道和血流动力学状况。对于所有意识障碍的患者，应考虑纳洛酮(naloxone)，它可以逆转潜在的阿片类药物过量。对于所有存在营养不良迹象的患者，应考虑维生素B1 (即硫胺)，它用于Wernicke脑病(维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病)的急性治疗。在需要插管的情况下，如果怀疑是高钾血症，禁用琥拍胆喊，因 为它易产生心动过缓，并升高血钾。
需和高血糖危象进行鉴别诊断的情况包括5 种：①感染，②心肌梗死，③妊娠，④吸毒(包括吸入可卡因)，⑤胰岛素缺乏。除了询问既往史和进行体检，评估指标还应包括：静脉血气分析，全 血血细胞计数，基础代谢检查和尿检：所有有生育 能力的妇女必须进行尿妊娠试验。
危重病人应进一步进行的评估指标包括：血常规，血清渗透压，乳酸水平和心肌标志物(老年患者)。对于不明原因DKA患者和所有HHS患者， 应进行尿药浓度检测、血液中的酒精含量检测、阿司匹林和对乙酰氨基酚水平的检测。感染或损伤的 评估，应依据既往史和体检的情况。应计算血浆有效渗透压(见表1)。
虽然DKA和HHS有一些相似的特征，但是它们应该被视为不同的临床病症，因为它们的病因不 同，治疗方法也不同。DKA患者首先需要胰岛素 以逆转酮症酸中毒。HHS患者首先需要补液，可能需要胰岛素，很少需要连续补液。DKA患者的 初步评估和治疗程序见图1。
静脉补液
DKA或HHS致严重高_糖的危重病人，应立即给予生理盐水静脉补液。
DKA患者开始的补液量为3~5L,无其他合并症的较年轻患者应首先给予生理盐水的补液量为1L,快速静脉滴注，随后进行持续静脉补液，补液量为500 ml/h。
HHS患者往往严重脱水，开始的补液量达到 10L甚至更多。然而，因为HHS患者往往年龄较 大、病情较重，他们需要酌情调整补液速度。专家主张首先给予的补液量为250ml,快速静脉滴注， 反复(如需要)，以尽快补充血容量。随后进行持 续静脉补液，补液量为150~250ml/h，具体情况依据患者的心肺状态和血浆清渗透压情况调整。
DKA非危重病人静脉补液的速度，应根据其 纠正后的血钠水平和周围循环状态来调整。在等 待实验室结果期间，大部分患者可给予500ml生理盐水。轻度至中度DKA患者，给予的生理盐水补液量为250ml/h,静脉滴注;血钠抬高纠正后的患者，给予一半补液量。
胰岛素治疗
DKA危重病人，首先给予0.1 units/kg体重 (最多10 units)的静脉正规胰岛素负荷量，然后以0. 1 units/kg/h (最多为10 units/h)的速度持续静脉滴注。胰岛素的其他剂量和给药途径，已有人进行了研究，但这些研究结果还没有在临床环境或危重病人中进行评估。
DKA非危重病人，应给予0. 1 units/kg/h的速度持续静脉滴注，这里没有负荷剂量，以尽量减少低血糖危险。在使用胰岛素治疗前，应确定低血糖 已纠正、血钾>3.5 mEq/L。如果给予血清钾水平 <3.5 mEq/L的患者胰岛素治疗，可能会诱发致命性心律失常。
就HHS患者使用胰岛素，专家意见不一。因为，一些HHS患者仅仅通过补液，就可以使血糖水平正常，对于那些补液不足的患者，如果有潜在的突发少尿(肾功能衰竭)或脑水肿风险，胰岛素则不应作为初始治疗。但是，如果患者的血糖每小时下降速率没有达到50~70mg/dl,尽管进行了适当的补液治疗，可能还需要0.1units/kg体重(最多10 units)的静脉正规胰岛素滴注。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
DKA或HHS患者在纠正押离子平衡紊乱过程中速度过快，可能会引发致命性心律失常。DKA 患者在开始治疗时死亡，通常是由高钾血症引起，而治疗开始后最常见的死因是低钾血症。因此，血 钾水平应每2个小时复查1次，直到高血糖危象稳 定，这些病人应保持心脏监测。对于高血糖危象患 者，高钾血症和低钾血症的处理，应依据专家意见和我们的临床经验(见表2)。
许多DKA危重患者在复苏期间出现低磷血症。为了避免因低磷血症发生的潜在心肌骨骼肌无 力以及呼吸抑制，血磷水平<1.5 mg/dl时应静脉补充0.5ml/h的磷酸钾。尚没有研究评估HHS患者的磷酸盐替代疗法，但是，HHS危重患者应该 进行磷酸盐监测并适当进行这种替代疗法。
碳酸氢盐不宜用于DKA或HSS的常规治疗。 但是，专家建议，它可用于糖尿病酮症酸中毒和严重酸中毒(pH<6.9)患者或严重高血糖患者， 如果该患者出现由高钾血症所致的致命性心率失常。几个小样本研究结果显示，碳酸氢盐用于血 pH>6.9的患者时，死亡率没有显著改善。另外， 碳酸氢盐可能会使低血钾症的持续时间延长，使住 院治疗持续时间延长，并被认为可造成脑脊液PH 值矛盾性降低，减少组织的氧化功能。碳酸氢盐用 于儿童可使脑水肿风险增加。
进一步的评估和治疗
所有高血糖危象的患者，需要每小时进行1 次指尖血糖测量，直到病情稳定。在DKA患者，如果血糖水平在治疗的第一个小时后的下降幅度 没有达到10%，应考虑在原剂量的基础上增加 0.14units/kg体重的常规胰岛素，然后继续以原剂量持续静脉输注。
在DKA患者，一旦血糖水平下降至<250mg/ dl，应在持续静脉输注液中增加葡萄糖。在HHS 患者，一旦血糖水平下降至<300mg/dl，应密切 监测肾功能衰竭(少尿) 和心血管崩溃迹象，这些患者可能需要在持续静脉输注液中增加葡萄糖(无论原输注液中有无胰岛素)。
在DKA患者，专家建议继续胰岛素输注，直到酸中毒和阴离子间隙获得纠正，但是，就停用胰 岛素而言，还没有被正式认可的标准。当转换到皮 下胰岛素注射，停止静脉输注前1小时应给予皮下注射剂量，以防止高血糖反复。每个医疗机构应制订一套符合患者护理的标准。
低血糖的紧急处理
需要明确诊断低血糖相关的Whipple三联症， 它被定义为，低血糖发作，发作时血糖低于60 mg/dl (据临床实践)’供糖后症状消失的症状。
另外一个就是潜在死亡风险明显增加的严重低 血糖，发生时，需要另一人的帮助才能重获正常血糖水平，该症常见于病程长或老年患者;它占胰岛素依赖型糖尿病患者死因约3%。
医源性低血糖往往是糖尿病血糖管理的限制因 素。具有里程碑意义的DCCT试验结果显示，每年 有27%强化胰岛素治疗的1型糖尿病患者发生严重 低血糖。
低血糖是急症室最常见的糖尿病急症之一。因为低血糖原因导致意识改变的频率较高，所有存在神志改变的急症患者，应马上进行床边血糖检测。
口服降糖药和胰岛素引起的低血糖
虽然低血糖的鉴别诊断包括肝功能衰竭.严重败血症和肾病，本文将重点放在糖尿病患者最常见 的低血糖原因：胰岛素和口服降糖药的使用。 降糖药的类型和剂量，对确定经常性低血糖风 险非常重要。双胍类(如，二甲双胍)，降低肝脏葡萄糖生产，抑制肠道对葡萄糖的吸收，减少脂肪 酸的氧化。葡萄糖苷酶抑制剂，降低餐后对碳 水化合物的吸收。这些降糖药在单独使用时不会引 起低血糖。
相比之下，磺脲类和格列奈类是通过增加胰岛素的分泌和活性降糖的，因此它们可能会导致低血糖。多数磺脲类药物的半衰期为14~ 16小时，它们可能会导致严重的、长期低血糖。虽然格列奈类的半衰期较短，但是相关的经常性低血糖风险是未知的，专家呼吁谨慎使用，并建议假设糖尿病患者是经常性低血糖的高危人群。
低血糖的治疗
在治疗高血糖危象的过程中，如果怀疑低血糖，需进行初步评估的内容包括呼吸道和血液动力学状态。意识改变和营养不良迹象，应使用 naloxone (纳洛酮)和thiamine (维生素B1)进行及时管理。naloxone和葡萄糖，可能彻底逆转患者的昏迷状态和插管需要；只要有可能，应该在插管前给予naloxone和dextrose。
—旦床旁血糖检测证实低血糖，应立即进行治疗，包括食物摄入、静脉注射葡萄糖或肌注胰高血糖素。如果患者的意识状态下降，首选静脉注射葡 萄糖。1支葡萄糖注射液提供约100卡的热量，能 使血糖水平增加并持续30~60分钟(图2)。低血糖治疗所需的时间，可能比其他药物治疗所需的时间要短，最初治疗成功的患者，可能仍需要重复给药。
补充葡萄糖是低血糖治疗的首选。如果静脉通道没有建立，可选择胰高血糖素lmg，皮下注射或肌注，但它需要至少15分钟起效，并伴有呕吐。
应检査血糖水平，至少每小时1次。经常性低血糖的患者或血糖水平降低的患者，无论之前有无 进行葡萄糖管理，应开始葡萄糖持续静脉输注。 这些患者需要更频繁的血糖检测，通常每15分钟1 次，并需转入重症监护病房。
对于所有存在意识改变和营养不良症状或体. 征的患者，为了预防和治疗未确诊的Wernicke脑病，应静脉注射100 mg维生素B1。没有任何证据表明，在未使用维生素B1处理急性Wernicke 脑病的情况下，葡萄糖负荷能逆转低血糖状态。 因此，对于存在意识改变和明确低血糖的患者， 或存在潜在低血糖(没有经过床旁血糖监测)的患者，应立即给予葡萄糖，维生素B1也应尽快给 予。即使无法立即给予维生素B1,葡萄糖治疗也 不应受到延迟。
没有癫痫的低血糖患者，一旦血糖正常，应立即进行意识状态的治疗，纠正到基线状态。在低血糖致癫痫的患者，苯妥英(phenytoin)不应该被视为首选用药，因为该药会影响到胰岛素 分泌和作用。相反，也许可以选择苯二氮卓类 (Benzodiazepines),苯巴比妥(phenobarbital)或左乙拉西坦(levetiracetam)。血糖水平正常的情况 下，意识状态改变持续时间>15分钟，应立即重新评估患者，扩大鉴别诊断范围，包括：外伤或缺氧 性脑损伤、中风、酒精中毒、阿片类药物摄入、中枢神经系统感染、肝功能衰竭和肾衰。如果做了腰穿，临床医生应知道，血清葡萄糖水平得到纠正后 的几个小时内，脑脊髓液的葡萄糖浓度会一直保持 在偏低水平。
患者的症状
低血糖发作后的患者，如果满足以下所有条件，可考虑批准出院。
低血糖症状：
*单一低血糖症状(无复发)；
*完全迅速逆转，不需要持续葡萄糖输注；
*由一个明确的原因导致，不太可能复发；
*偶发；
*排除口服降糖药物或长效胰岛素原因；
患者：
*完成一个为期4小时观察期，此观察期内， 无任何事件发生，经一系列血糖检测显示在正常范围内，没有下降趋势；
*观察期内吃完一顿全餐；
*没有出现合并症，这些合并症会影响到药物和饮食管理；
*参知道如何预防未来的低血糖发作；
*能够居家自我检测血糖；
*有专门的责任看护人来监督患者；
*和初级医务人员保持着密切的联系。
符合以上条件并被批准从急诊科出院的患者， 应该减少25%的胰岛素剂量，至少在未来24小时内，以降低经常性低血糖风险。
许多国家要求发生低血糖症状的患者，6~12 个月内不能驾驶，并且，恢复驾驶需获得医生的批 准。有研究结果表明，这个问题很少在急诊室处 理，但是，为了公众健康和患者的安全性，它必须包括在出院指标内。
那些不符合以上出院条件的患者，须转入院继续治疗。口服降糖药、中效胰岛素和长效胰岛素 (慢胰岛素锌悬液，NPH，甘精胰岛素和特慢胰岛素梓混悬液)，很可能会造成经常性低血糖，患 者服用这些药物时一般应告知潜在危险。
患者发生低血糖时不能彻底逆转的原因可能 有：过量摄入或大剂量，败血症，饥饿，肝功能衰 竭，肾上腺皮质功能不全。这些患者应转入重症监护病房。自杀未遂、社交障碍或其他精神疾病，应与精神科会诊。
未确诊的糖尿病前期或糖尿病患者
2007年美国有2360万糖尿病患者，570万不知道得了这种病。此外，5400万美国人有糖尿病前期(空腹血糖受损和糖耐量减低)》出现在急诊 科的患者，是未被确诊的糖尿病高危人群有一项研究结果显示，急诊科近有4/5的患者，符合糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准。
目前，糖尿病的诊断标准所要求的测试，需在两个不同时间进行，除非存在“明确高血糖” 存在明确高血糖症状(如，多尿，多饮，夜尿增加，酸中毒)的患者可能需要入院治疗，之后可能需要进行进一步的测试。高血糖理想的起始治疗是 胰岛素治疗,并且不应该被确认测试延迟。
虽然医院急诊室不能提供确认测试，但是，糖尿病前期或糖尿病高危人群能够被确认，并且应劝告这些患者，他们可能会被确诊并需进行生 活方式干预。一项前瞻性队列研究发现，在急诊科，具有糖尿病风险因素(年龄>45岁，多尿， 烦渴)、随机血糖>155mg/dl的所有患者，后来被诊断为糖尿病前期或糖尿病。急诊科使用A1C 作为筛选工具的研究正在进行，但目前并不推荐使用。
考虑到大多数生活方式干预措施最初并不成功，针对糖尿病极高危人群，可以考虑使用二甲双胍。该人群特征包括：①肥胖，②糖尿病家族史， ③多尿，④随机血糖水平>200mg/dl (无明显原 因，如，外伤或感染)。在急诊科，二甲双胍起始治疗的患者，应该是相对健康的、肾功能正常、并和初级医务人员能保持密切的联系。
关于新诊糖尿病患者的起始治疗，ADA和欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes)的建议如下：
*二甲双胍起始低剂量，500mg，每天一次或两次，随餐服下(早餐和/或晚餐)；
*5~7天后，如果没有发生胃肠道副作用，增 加剂量至850~l，000mg/d，早餐和晚餐前服下；
*如果随着剂量增加出现胃肠道副作用，减少 剂量至上次未增加的低剂量水平，过一段时间再尝 试增加剂量；
*经典的治疗剂量是850mg，每日两次。可以 使用高剂量2550mg/d，但往往副作用更显著，建议不作为起始剂量；
*二甲双胍最常见的副作用是胃肠道症状，包 括恶心、呕吐、腹泻和腹痛。乳酸酸中毒的发生比 例(每年每100, 000个患者中有3个)，并不比整 体的糖尿病人群的比例高。
研究数据显示，急诊科起始二甲双胍治疗是安全有效的。
总结
糖尿病引起的低血糖和高血糖，通常在医院的急诊室治疗。医师必须具备诊断和稳定患者的技能。
口服降糖药、中效胰岛素和长效胰岛素导致的低血糖，需要转入院治疗。DKA和HHS的治疗， 最好有标准化的程序来指导，该程序要以纠正电解质和酸减平衡紊乱以及胰岛素剂量和液体管理为目 的。DKA和HHS患者的死亡率，往往涉及到潜在 的合并症和突发事件。
急诊科的患者很多是糖尿病前期和糖尿病患者。随机血糖水平>155mg/dl且存在糖尿病风险因素的患者，应及时转诊，正式进行糖尿病评估。
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