骨样骨瘤切除 计算机导航功不可没
2018-03-14 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
计算机导航技术已经广泛应用于各个学科领域，包括神经外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等。下面我们来看看此技术在骨科的亚科——骨肿瘤科的应用。患者为19岁女性，主因右大腿疼痛8个月入院，确诊骨样骨瘤。制定术前计划、确定手术入路以及重建方式和固定方式的依据又是什么呢？
计算机导航技术已经广泛应用于各个学科领域，包括神经外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等。下面我们来看看此技术在骨科的亚科——骨肿瘤科的应用。患者为19岁女性，主因右大腿疼痛8个月入院，确诊骨样骨瘤。制定术前计划、确定手术入路以及重建方式和固定方式的依据又是什么呢？
（1）病例介绍
：患者，女，19岁，主因右大腿疼痛8个月入院。患者8个月前无明显诱因出现右大腿疼痛，为静息痛，间断出现，夜间明显，无活动受限，无红肿、发热，于当地医院摄片示“右股骨干病变”，并行“病灶切除术”，术后患者伤口愈合，但疼痛无明显缓解，仍以夜间明显，为求进一步诊治收入院。
入院查体：步态基本正常，右大腿外侧可见长约8cm手术瘢痕，无肿胀、压痛，局部皮肤颜色和皮温正常，右下肢感觉和肌力正常，右髋关节和膝关节活动不受限。全身情况正常，无发热。
影像学检查：外院术前X 线（图31‐1）及CT（图31‐2）表现为右股骨干后侧骨皮质增厚，于后侧皮质内似可见类圆形低密度病灶，边界清，未见骨皮质破坏及软组织肿块；外院术前MRI（图31‐3）显示右股骨干后侧皮质内可见类圆形短T 1、长T 2异常信号灶，局部骨皮质增厚，邻近髓腔内可见水肿信号。我院X 线（图31‐4）及CT（图31‐5）（术后）表现为右股骨干外侧骨皮质部分缺损，后侧骨皮质内可见圆形低密度病灶，边界清，髓腔内可见斑片状高密度影。
图31‐1 外院术前X 线片（正侧位）表现
图31‐2 外院术前CT 表现，分别为轴位骨窗、软组织窗、软组织增强窗、冠状位骨窗、软组织窗
图31‐3 外院术前MRI 表现，分别为轴位T 1、T 1增强、T 2、T 2抑脂、冠状位T 1、T 1增强、T 2抑脂
图31‐4 外院手术后X 线片（正侧位）表现
图31‐5 外院手术后CT 表现，分别为轴位骨窗、软组织窗、冠状位骨窗、矢状位骨窗
完善各项术前准备后，于蛛网膜下腔麻醉及连续硬膜外麻醉下行计算机导航辅助肿瘤清除、人工骨植骨、带锁髓内针内固定术。患者取左侧卧位，先借助Iso‐C 3D 定位病灶位置，再于体表定位即取后外侧纵切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从股外侧肌后缘显露至股骨后侧，以计算机导航辅助定位病灶位置（图31‐6），并将Iso‐C 图像与CT 图像进行融合，加强图像的清晰度，辅助瘤巢的辨识（图31‐7），用高速磨钻开窗后刮除病灶（图31‐8），再次用高速磨钻磨除周边，骨皮质缺损约1cm 2，以1ml 人工骨填充骨缺损。因考虑患者上次手术造成骨皮质缺损较多，故行闭合带锁髓内针进行预防性内固定（图31‐9）。术毕放置负压引流管，逐层关闭伤口。
图31‐6 术中计算机导航显示瘤巢位置
术后常规应用抗生素7～10天，24小时引流＜20ml 后拔除引流管，术后两周伤口一期愈合。术后患者右大腿疼痛症状即消失。术后病理为骨样骨瘤（图31‐10）。
（2）专家分析
：计算机导航技术已经被广泛应用于各个学科领域，包括神经外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等，在骨科的应用则包括脊柱外科、创伤骨科、关节外科等。骨肿瘤科是骨科的一个亚科。骨肿瘤由于其发病部位多累及重要关节，解剖结构复杂，因此不规范的外科治疗会造成肢体的残疾。骨肿瘤的手术治疗包括肿瘤切除和功能重建两部分，目前主要使用影像学如CT、MRI 等确定手术切除范围，使用术中X 线进行定位，但不能术中实时指导手术，而对于解剖部位复杂的肿瘤或微小肿瘤术中依然难以直接确定肿瘤的切除范围。若切除范围过小，易残留肿瘤，导致复发率提高；反之切除范围过大，则导致不必要的功能损失。
图31‐7 术中计算机导航图像融合（Iso‐C 图像与CT 图像）显示瘤巢位置
图31‐8 术中刮除瘤巢
图31‐9 计算机导航辅助肿瘤清除、人工骨植骨、带锁髓内针内固定术术后X 线片（正 侧位）表现
图31‐10 术后大体标本和病理镜下表现
计算机导航技术的最大优势在于不仅能够术中实时、精确地显示解剖位置和手术刀的位置，并且能够实时显示手术刀与肿瘤边缘的关系，可以实现理想的切除范围，同时还能指导、验证术者术前的手术计划和术中的操作结果。为满足微创手术要求及避免重要的骨结构过度受损，同时最关键是肿瘤囊内切除或边缘切除，符合良性骨肿瘤的外科分期治疗要求，计算机导航技术尤其是术中实时导航为此类手术提供了便利条件，用于术中定位，术中确认切除边界。
骨样骨瘤大多数为2 期良性肿瘤，手术原则为去除其瘤巢即可，但通常其瘤巢直径小于1cm，且好发部位为长骨骨干的骨皮质内，术前及术中定位都较为困难，传统的方法为利用术前影像估计位置或术中利用C 形臂定位，都存在定位不准和过度解剖的问题。Iso‐C 3D 计算机导航技术目前主要应用于脊柱外科后路椎弓根钉的置入，源于其能提供接近于CT 平扫的图像质量和较为方便、准确的注册方式。Iso‐C 3D 计算机导航技术提供的接近于CT 平扫的图像质量对于骨样骨瘤瘤巢的辨识已足够，而且不需要利用骨性标志点进行注册，尤其适用于骨干骨样骨瘤的术中定位；同时还可以利用图像融合技术，将Iso‐C 图像与CT 图像进行融合，加强图像的清晰度，更加有利于瘤巢的辨识。
（3）诊断要点
：骨样骨瘤的诊断应遵循临床、影像、病理三结合的原则。骨样骨瘤多见于青少年，好发年龄为10～30岁，好发部位为长骨骨干皮质内，以股骨干和胫骨干最常见，亦可见于脊柱附件，临床多表现为持续数月的患处局限性疼痛，夜间休息时明显，服用阿司匹林等水杨酸类药物后症状可缓解。影像学特点为反应性硬化骨中可见小于1cm的圆形或椭圆形低密度病灶，称之为“瘤巢”，由于硬化骨的密度较高，在X 线平片上通常不能看到瘤巢；CT 对于发现和确定瘤巢的形态和位置很有帮助，由于瘤巢血运丰富，增强扫描后强化明显；MRI 对于骨松质样骨瘤的辨识要优于CT，其瘤巢表现为与骨松质和骨髓对比明显的不同信号。
该患者为19岁女性，发病部位在股骨干，其临床有局部疼痛的症状，且夜间明显，这些均符合骨样骨瘤的临床特点。X 线及CT 表现为右股骨干后侧骨皮质增厚，于后侧皮质内似可见类圆形低密度病灶，边界清，未见骨皮质破坏及软组织肿块，此种表现符合瘤巢的特点，结合临床特点，骨样骨瘤为首要诊断。
绝大多数骨样骨瘤依靠临床和影像学特点即可诊断，术前病理活检并非常规应用，病理检查多为术后验证或确定临床诊断。
（4）治疗原则
：骨样骨瘤为可自愈性疾病，少部分症状轻微者可行保守治疗而待其愈合。但大多数患者症状明显、持续时间长，仍需要手术，故手术治疗仍为其主要治疗方式。
骨样骨瘤的手术治疗关键在于其瘤巢的去除，传统手术方式为依靠术前影像资料或术中C 形臂定位瘤巢位置，如定位不准往往需要较大的手术切口，从而造成不必要的过度损伤。而近年来开展的计算机导航辅助骨样骨瘤切除，则很好地解决了这个问题，对于瘤巢的精确定位、微创手术的实现提供了可能。
肿瘤切除后，依据遗留骨缺损的大小和对骨强度的影响，可行局部植骨填充缺损、预防性内固定等预防应力性骨折的发生。
（5）随诊结果
：患者术后疼痛症状即消失，未出现骨折、内固定失败。
（6）经验教训
1）术前仍要依据临床和影像特点明确诊断，如怀疑其他诊断，术前仍需行病理活检，以免出现误诊误治。
2）尽管计算机导航系统为肿瘤的术中定位提供了很大的帮助，术前仍需要依据骨骼肌肉系统肿瘤外科分期所确定的外科切除边界来制定术前计划、确定手术入路以及重建方式和固定方式。术前计划必须由术者参与，肿瘤范围的确定应由高年资医师负责，肿瘤范围确定恰当与否，反映了治疗团队的诊疗水平。本例患者的第一次手术就没有进行很好的术前计划，以至于既未达到手术目的、又造成了不必要的过度损伤。
3）由于实时导航的要求，手术应选择可透射放射线的手术床，体位的摆放尽可能使患者的病变部位位于手术床中部，并用Iso‐C 正侧位确定病变的体表位置，确认Iso‐C 位置保证其能够190°旋转，扫描全程可以无障碍完成，且病变位置位于其旋转中心。
4）扫描采集数据时，每一步均需按计算机提示进行，数据传输时，勿碰触数据线。
5）注册后，务必在肿瘤区域验证指引器尖端位置是否反映了实际空间位置。
6）患者示踪器的位置安置合理，距病灶较近时虽误差小，但会干扰图像质量、影响手术操作。
7）图像融合技术即将Iso‐C 图像与CT 图像进行融合，更加有利于瘤巢的辨识。
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