【衡道丨笔记】食管基底样鳞状细胞癌临床病理特征

内容摘要

病理组织学特点

（1）肿瘤细胞以基底样细胞为主，体积较小，形态较一致，嗜伊红胞质少，核呈圆形或卵圆形，深染，核仁一般不明显，核分裂象常见。

（2）肿瘤细胞排列密集，呈大小不一的巢状、大分叶状、筛孔样、假腺样、条索状排列。

（3）癌巢周边癌细胞常呈栅栏状排列，较大癌巢中央可见非角化的粉刺样坏死。

（4）癌巢内与癌周间质常可见透明基底膜样物质沉积，部分病例呈小梁状与假筛孔腺样结构，其腔内可见淡蓝色黏液样物。

（5）表面黏膜鳞状上皮可呈不典型增生至原位癌，可见密切伴行的鳞状细胞成分（浸润性鳞癌或个别鳞状细胞分化或角化），也可见伴行的其他肿瘤亚型。

• 食管BSCC镜下形态多变，可伴行鳞癌、癌肉瘤、小细胞癌、腺癌等成分，需要病理医师多部位取材，多视野观察。

• 依据是否有伴行成分，食管BSCC可分为单纯型和混合型，而后者BSCC成分比例的变化较大（5%~95%）。

• 一般认为BSCC应以基底样细胞为主要成分（>50%），Sato-Kuwabara等研究中BSCC成分均大于90%，但是在一些研究中BSCC成分要求并不严格，如Li等研究中BSCC成分比例10%~90%。

• 混合型食管BSCC对BSCC成分比例并没有明确的界值，不同研究中人群纳入标准不同，可能造成不同研究间难以进行比较分析。

 发现及流行病学特点

1986年Wain等首先报道了10例头颈部病例，命名为BSCC，它具有独特的形态学特征：

（1）小叶状实体生长，与表面黏膜相连；

（2）密集的小细胞，胞质少；

（3）核深染，无核仁；

（4）含有黏液样物质的小囊腔隙，PAS和/或AB可着色。

其他特征包括瘤巢中央小灶或大灶凝固性坏死，间质玻璃样变。

1984年，Epstein等首次提出食管癌伴有腺样囊性分化，其实代表一种分化差的基底样肿瘤，而不同于涎腺起源的腺样囊性癌。

自此，有关食管BSCC的报道逐渐增多。

组织形态学差异：

1、除外囊性、筛状形态，伴有实体状或基底样区域；

2、基底样核，核分裂像易见，2-3个/HPF；

3、与表面鳞状上皮的连续性，伴有原位癌、鳞状分化。

截至2022年12月，PubMed可检索到食管BSCC命名文献86篇，其中55.8%为个例报道，10例以下研究占12.8%，30例以下研究占20.9%，多于100例的报道仅占4.7%。文献报道的发病率相差悬殊，0.07%~11.3%不等。

总结4篇多于100例食管BSCC数据：

男性患者多于女性，男性比例为71.1%~87.6%，

中位年龄61岁，

中段食管比例较高（49.3%~62.0%），

肿瘤平均直径45.8~500mm，

多数有吸烟饮酒史。

中国医学科学院肿瘤医院报道的数据中，BSCC大体主要表现为髓质型（48.6%），其次为蕈伞型（19.7%）。

患者最常见的临床症状为吞咽困难（89.4%），其他症状包括体重减轻、胸骨后疼痛等。

免疫表型

目前BSCC研究中的抗体主要分为4类：

上皮性抗体：细胞角蛋白（CK）7（7.7%~54.5%）、CK14（50.0%~100%）、CK17（28.6%）、CK18（0~76.2%）、CK19（40.0%~87.5%）、CK34βE12（100%）、广谱细胞角蛋白（CKpan，96.8%~100%）、癌胚抗原（0~40.0%）、上皮细胞膜抗原（EMA，13.6%~100%）、p63（100%）、p40（100%）、CK5/6（100%）。

肌性抗体：平滑肌肌动蛋白（SMA，0~50.0%）、肌动蛋白（0~50.0%）、S100蛋白（0~50.0%）。

神经内分泌抗体：神经元特异性烯醇化酶（NSE，0~75.0%）、突触素（0~28.6%）、嗜铬粒素A（CgA，0~28.6%）；多表现为单个抗体阳性。

细胞增殖相关抗体：Ki-67（30.0%~90.0%）、p53（40.0%~91.3%）、bcl2（40.0%~86.9%）。

以上抗体，在不同食管BSCC研究中的阳性率存在较大差异，可能与样本量大小、选择的抗体克隆号、免疫组织化学结果判读方式等方面的差异相关。

CK14局灶阳性、CK19局灶阳性、HCK局灶阳性、p40阳性、平滑肌肌动蛋白阴性、S100蛋白阴性、Ki67约90%阳性、bcl2阳性、突触素阴性、p16阴性、SFRP1阳性表达

 超微结构

• 电镜下超微结构，BSCC的肿瘤细胞很幼稚，呈多角形，胞质少，胞质内细胞器数量稀少，含少量张力丝原纤维，可见游离核糖体；核染色较浅，染色质分布均匀；细胞之间可见桥粒及连接复合体。

• 也有报道可见细胞间腺样腔隙（原始腺腔）与细胞外间隙，腔缘可见微绒毛；细胞外间隙内含重叠基板样物。

• 超微结构提示肿瘤细胞既有鳞状上皮分化，又有腺上皮分化。

 组织学来源

食管BSCC的组织起源，目前尚不清楚。

大部分研究者认为其起源于食管上皮底层中的全能干细胞，具有多方向分化潜能。

这一观点能解释BSCC具有复杂的组织学类型和免疫表型。

分子生物学特征

Sauer等利用癌症基因组图谱（TCGA）的BSCC和ESCC数据，发现两者TP53突变、CDKN2A/B缺失和CCDN1扩增水平相似，基因学水平存在相似性。

Li等在多组学水平分析BSCC成分和ESCC成分的分子差异，同样发现两者基因突变谱相似，而与血管生成、基底膜和上皮间质转化相关的基因在BSCC中表达水平明显上调，KRT14（鳞状分化）和CCL21（免疫反应相关）在BSCC中表达水平明显下调。

鉴别诊断

实体型腺样囊性癌：无鳞状分化灶，不伴有表面上皮的异型增生或原位癌，缺乏BSCC瘤巢中粉刺样坏死，核小形态一致，核分裂象少，胞质透明，SMA、S100蛋白阳性。MYB在两者鉴别诊断中的价值，尚需要进一步的研究数据证实。

小细胞神经内分泌癌：片状核深染小细胞，镶嵌状排列，无明显癌巢周边栅栏状排列，间质少，片状坏死，免疫组织化学至少表达2种以上神经内分泌标志物。

腺鳞癌：有明确的导管腺癌灶，内衬腺上皮而非基底细胞样细胞，免疫组织化学低相对分子质量CK8呈阳性表达，无巢内及周围的基底膜样物质沉积。

低分化鳞癌：细胞异型性明显，缺乏BSCC的成分和结构。

• 当食管BSCC缺乏鳞状细胞成分时，形态酷似小细胞癌，而两者治疗方案差异较大，鉴别诊断极其重要；

• lshida等报道了34例具有小细胞癌样形态特点的BSCC，发现所有病例p40均阳性，而突触素和CgA均为阴性，42%病例表达CD56，8%病例表达p16；

• 作者认为小细胞癌样形态特点常发现在活检BSCC标本中，可能与活检过程中的挤压损伤有关，p16与CD56联合使用有助于两者的鉴别诊断。

治疗

目前食管BSCC无标准的治疗模式，规范的手术切除被认为是有效的治疗方式。

Maebayashi等认为对于拒绝手术切除的老年患者，局部放疗是可行的。

对于BSCC新辅助治疗疗效的报道，目前比较少。

新近Li等研究显示，BSCC患者对新辅助免疫联合化疗的治疗反应倾向于比普通ESCC患者差（33.3%对比65.6%）；而对新辅助化疗的治疗反应与普通ESCC患者相似（42.9%对比42.9%），提示BSCC患者可能不能从新辅助免疫治疗中获益。

随着内镜诊疗技术的发展，一些早期病变可行内镜下切除治疗。

Shiratori等总结了目前报道为黏膜下肿物的早期BSCC，这些病例均接受了内镜下切除治疗，仅1例后续补充了局部放疗，作者认为内镜下治疗是早期BSCC的有效治疗方式。

而Takii等报道了2例表浅BSC伴血管侵犯，早期即发生淋巴结、肝和肺转移，推荐表浅BSCC接受多模式治疗。

 预后

• 国内外一些研究中心对患者的预后进行了分析，得出不同的结论。

• 在一些小样本对比研究中，也发现BSCC与ESCC患者的预后差异无统计学意义。

• Salami等利用SEER数据库，整合16158例食管癌信息，比较了173例BSCC和15985例ESCC的临床病理信息，发现BSCC患者的生存优于ESCC（中位生存时间：14个月对比8个月，P<0.01；3年生存率：25%对比17%）。

• 进一步分期分析，Ⅰ~Ⅱ期患者中，BSCC患者的生存优于ESCC（中位生存时间：33个月对比15个月；3年生存率：45%对比30%）；而在Ⅲ~Ⅳ期患者中，两者差异无统计学意义。