围炉共话：如何打破克罗恩病「缓解-复发」的循环，实现长期治疗达标？

克罗恩病（CD）是累及全消化道的长程疾病，且主要受累人群为青壮年，带来极大的社会负担。虽然CD的发病机制不清楚，但已明确其主要病理改变为慢性肠道透壁性炎症反应，反复发作的肠道炎症反应可诱发肠道狭窄、慢性瘘管等并发症，需要进行外科治疗[1]。然而，切除病变肠管仍然无法治愈该病，患者仍面临再次手术风险，及术后并发症。那么，多次手术切除肠管会为患者带来怎样的风险？如何优化CD的长程管理，预防复发？

CD 的治疗目标与机会窗

随着对疾病的认识和治疗手段的提高，CD 的治疗目标在不断的演变。起初，人们将临床症状的缓解作为治疗目标。后来，随着消化内镜技术的不断升级与完善，把黏膜愈合作为 CD 的治疗目标。

然而，CD 是累及全层肠壁的疾病，单纯黏膜愈合不一定意味着全层肠壁炎症的消失，更先进的影像技术在 CD 诊疗中的广泛应用使人们可以直观了解到 CD 患者全层肠壁的病变情况。由此，国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）发布的 2021 STRIDE-Ⅱ 共识新增了透壁愈合的相关内容，并提出，透壁愈合应作为更高的愈合标准，代表更深层次的愈合，是预防长期并发症的理想治疗目标[2]。

因此，把疾病控制在早期「炎症期」阶段，是 CD 治疗的关键，临床医生需要好好把握「治疗机会窗」尽早进行有效干预。

图1 治疗机会窗

治疗机会窗指在 CD 患者出现并发症（狭窄或穿透）之前的一段时间[3]。治疗机会窗内，病变以炎症为主，在这个机会窗口期进行早期有效治疗可以减缓疾病进展并防止胃肠道损伤，提高疗效，改善预后[4]。

针对有高危因素的 CD 患者，

早期启动生物制剂治疗

CD 是一种异质性疾病，我们需通过患者的临床症状、内镜下表现和实验室检查参数等评估该患者的危险分层后，再根据个体差异来制定合适的治疗方案以达到更高目标。

有多个观测指标被认为与 CD 的预后不良相关，在这些危险因素中：

• 广泛的（>100 cm）胃与十二指肠或空肠疾病可以导致死亡风险增加；

• 抽烟、结肠炎、非纤维狭窄型、诊断时年龄较小可能会导致激素依赖；

• 疾病严重程度、回肠疾病、皮质激素使用可能会导致肠道狭窄或阻塞；

• 需要激素、肛周疾病、诊断时年龄 ＜40岁可能会导致致残疾病的发生；

• 年龄＜40，狭窄性疾病或腹内瘘，肛周疾病，发热（>38 ℃），体重减少>5 kg，血小板计数高可能会导致重度疾病的发生[5-9]。

对于合并多个高危因素的中度活动性CD患者可能会更多考虑「降阶梯」治疗[10]。在这些患者中，早期使用生物制剂治疗黏膜愈合率更高，有助于改善自然病程，提高临床缓解率，改善预后[11,12]。

CD生物治疗的靶点与机制

CD长期维持达标与改善患者远期预后息息相关，可以减少并发症、降低手术和住院率，提升患者的生活质量。过去二十年，抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）药物作为高危 CD 患者的治疗药物，使CD 的临床治疗发生了巨大变化。

如今，CD 治疗正经历着快速发展，针对免疫应答不同方面的药物种类也在不断扩大，主要分为两大类药物，一类为肠道选择性抗淋巴细胞迁移（GSALT）类药物维得利珠单抗，一类为全身系统性抗细胞因子药物如乌司奴单抗等[13]。目前，维得利珠单抗和乌司奴单抗也已在中国被批准用于中重度 CD 的临床治疗，为 CD 的治疗打开了新局面。

与抗TNF-α药物相比，维得利珠单抗由于其肠道选择性具有良好的安全性特征，长期治疗期间的严重感染、输注相关反应和恶性肿瘤发生率低，有助于患者长期持续治疗。根据现有的数据、专家的观点和临床实践情况总结了「IBD药物安全金字塔」，维得利珠单抗治疗 CD 安全性高[14]。

小结

CD 治疗方案的选择是建立在对病情进行全面评估的基础上。从黏膜愈合到透壁愈合，临床正不断追求更深入、更持久的 CD 治疗目标。针对有高危因素的 CD 患者，建议早期启动生物制剂治疗以改善临床预后，延缓疾病进展。不同作用机制药物的出现，也为实现CD患者的长期缓解提供了可能。