他山之石：医患冲突频发，各国怎样解决？

刚刚过去的5月，有两则与医院医生相关的消息引人注目。一是医生陈磊累倒在地喝葡萄糖，“最美坐姿”引发人们对医生背后艰苦心酸的关注；二是广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被砍30多刀伤重死亡。虽然温情关怀仍在继续，但“医院护士台被掀翻”、“医生被病人家属殴打致死”等新闻消息也屡屡传来。本应温情脉脉的医患关系，渐渐由“误解与冲突”占据主流。

事实上，作为一个重要的全球议题，医患关系在许多国家同样备受关注，其紧张程度已经突破合理界限。看病的人心烦，治病的人心累，全球医护界的“冰与火之歌”从未停止上演。

美国

“暴力识别和预防”培训 帮助医生降低 职业风险

美国不同研究报告显示，医疗场所暴力事件无论是在发生范围、发生频率还是事件严重程度等方面，都是一个不可忽视的问题。如《科学美国人》杂志所言，“这些攻击并不仅仅只是某些孤立事件，医护工作人员会被一些举止超乎常理的病人打、踢、咬、划伤、辱骂，甚至被威胁和骚扰”。

该类事件发生之频繁，从美国《急救医学纪事》期刊的调查总结可以见一斑。报告通过对全国9360个医疗场所进行调查发现，过去十年（2000-2011）来，在全国各地40个州共发生了154起枪击事件，235人死亡或受伤。其中，59%的枪击事件就发生在医院里，另外41%则发生在医院周边场所。

原本救死扶伤的医疗场所，反而变成暴力流血的高频发生地，这个悖论促使美国不少州开始修订法律，规定“在医院不得携带枪支”。与此同时，医院也加强了对于安全人员及配套安保系统的建设，比如为安保人员增加配枪，以便必要之时能够迅速控制暴力场面。

其实，从调查研究可见，针对医生和护士的凶杀案件当中，精神科医生及护士、急诊室医生、老年病专家、人工流产提供者等均为高危人群。其中，对于堕胎医生的袭击，与“堕胎”这一长时期以来争议不休的社会议题相关。尤其是在1973年的“罗伊诉韦德”案之后，美国最高法院的判处，使得堕胎从犯罪行为变成宪法权利，民权组织欢欣鼓舞，但各种反对势力也从未停止过反对抗议。

根据美国全国堕胎联盟统计，在罗伊案之后的十多年间，有32家堕胎诊所受到炸弹攻击，38家被纵火，有600多家被抗议者围困。1990年代，共有7名堕胎医生被谋杀或遭攻击受伤。美国第一次记录在案的袭击堕胎医生事件，便发生在1993年，堕胎医生David Gumn在工作诊所门外被堕胎抗议者Michael F. Griffin枪杀。而从对1997-2015年的数据统计来看，美国至少已经发生73起袭击堕胎医生的事件，超过11名医护工作人员在堕胎诊所受到攻击殴打而死亡。

无论是出于“堕胎”等问题的价值观异见，还是单纯因为治疗过程中的问题，如治疗不及时、治疗后康复欠佳、难以负担医疗费用、精神状态问题等，医疗暴力都成为横亘在医患关系面前的一道坎。虽然美国政府、社区、公益机构等纷纷采取措施缓解医患矛盾，甚至制定法律严厉惩罚医疗工作场合的施暴者。但是在部分业内人看来，“仍然只有少量行动在准备阻止医疗暴力”。在护理协会登记为“医生和研究主任”的Lisa Wolf谈及该问题时毫不掩饰悲观之意，“无论医务职务高低，大家都已经形成了一个文化假设认同，暴力就是我们工作的一部分”。

为此，《美国医学会杂志》曾不无沮丧地指出，“医疗经验教会人们尊严、沉默和忍耐”。而在沉默和忍耐之外，政府、医疗机构、社区组织以及医生个人都开始尝试通过提高医生的“暴力识别和预防”认知，来降低医疗暴力的发生率。美国加州医院协会开始特别为医护人员，包括医生、护士、医院管理人员和接待人员等，举办应对枪击暴力的专题培训。

美国职业安全卫生总署甚至在网上开通了免费网络教程，并发布针对医疗和社会服务工作者的《预防工作场合暴力指导手册》，推出数个有效预防暴力的培训项目。其中包括培训医务工作者识别暴力将近的信号，如患者表达沮丧与愤怒时的措辞与肢体语言，包括威胁性手势、使用毒品或酒精的迹象、携带武器等。与此同时，通过医疗工作场所危机管理、安全监督、工作环境扫描、应急问题处理等多种方式，提升工作场合安全指数。

日本

专业机构处理医疗投诉抱怨

总体而言，在处理“医患关系”这个全球共同议题上，日本相对而言交出了一份满意答卷。一方面，病人就诊满意度较高，医患冲突较少；另一方面，医生在日本社会中享有的受尊重、受信赖的社会地位，从“先生”的称谓当中可见一斑。

一位多年前迁居日本的移民，在Zooming Japan网站上分享了自己对日本医院及医疗护理的看法。大部分日本国民都购买了“国民健康保险”，该保险能够覆盖超过70%的医疗费用，并能有效减轻后期接受治疗时的经济负担。而这位分享者在日本医院就诊的烦恼之一，是“无论走到哪里，都有一堆护士围绕着你”。事实上，这也是日本医院让另一些就诊者感觉安心和舒适的原因之一：候诊时有事务员接送病人前往医疗诊室或检查室，关切询问病症；就诊时有辅助就诊护士，从解开衣服、解释、传递病历卡、答疑解惑等，服务无微不至。对于入住医院的病人，护士还会详细介绍住院注意事项、护理服务项目等信息。

此外，网友们分享说，除了环境干净优美，医院和医生的细致服务也让人很暖心。比如，医院会向就诊者分发相关病情的介绍和解说彩页，不少医生还会自备医疗小册子，将该类型疾病的病因、症状、发展、治疗手法、注意事项等一一说明，以便就诊者了解详情并对照查看症状。

当然，也有不少人吐槽候诊时间长，尤其对于没有提前预约的人来说，等待的时间可以说是遥遥无期。此外，昂贵的医药治疗费用，对于普通人来说也是个经济难题。此外，医疗事故、治疗效果、并发症等问题，也让日本医院面临吐槽和抱怨之声。这些投诉建议，大都流向专业处理机构——医疗安全支持中心。这些中心分布在日本各地区，专门处理就诊者对于治疗效果和其他相关问题的投诉建议，以及为医院提供建议策略等。

东京医疗安全支持中心在2010年对东京都医院协会下的344家会员医院调查发现，在医院场所发生过2674起暴力冲突事件，其中727起是由于病人拒绝支付医疗费用而引起的，并有273名医疗工作人员因为暴力事件或相关原因辞职。

就诊者认为由于医院态度导致其投诉，而130多家医疗机构的61.9%的受访者认为，投诉增多的原因在于“病人较低的道德水平”，紧随其后的三大原因，分别为“病人对医疗机构的过高期望”（60.5%）、“医疗改革与现实的冲突”（57.6%）以及“媒体对医疗事故的过度报道”（54.8%）。由此可见，日本医患关系处理之路，也依然任重而道远！

印度

“黑丝带运动”下的无声抗议

在印度，“医患矛盾”这个词也是社交媒体热搜榜的常客，每隔一阵子就会因为较为严重的医疗暴力事件，重回大众视野。事实上，从印度医学会2015年的一项研究报告来看，印度医疗场所发生的冲突暴力事件真相惊人。

报告显示，75%的印度医生都在工作时遭遇过不同形式的暴力，尤其以急诊室的暴力情况居多，其中48.8%的医疗暴力事件发生在重症监护病房。而从过去5年的数据来看，68.33%的施暴者为病人的家人和直系亲属。事实上，还有更多的医疗暴力事件是“沉默发生”的，部分医生因为谅解病人家属紧张焦虑的心情，因此并没有选择上报自己被恶语相向甚至遭受人身攻击的暴力事件。印度医学会发现，“医生往往只有在感觉受到严重生命威胁时，才会上报暴力事件”。

然而，即便如此，仍然许多恶性医疗暴力事件频频发生。2012年1月，印度泰米尔纳德邦医疗保险定点医疗机构一名女医生 T Sethulakshmi 被一名病人亲属所杀。起因是，怀孕六个月的妻子胎死腹中，手术情况危险，经主治医生T Sethulakshmi建议后转移到另一家医院，并在急救无效后死亡。悲痛万分的丈夫认为医生应该为此负责，于是一念成魔动了杀心。而2013年9月，德里一家医院的女医生遭到病人家属人身攻击，对方甚至使用“强暴”等词语进行人身威胁。这名医生的“错误”，是在两名病人同时被送进医院需要治疗时，选择了先救治症状更严重者。

其实，在更早的时候，面临医疗暴力问题的医务工作人员，就已经意识到抗争和追求自身合法权益的重要性。2008年，一些住院医师发起了针对“暴力袭医”的罢工抗议。之后，印度各州都开始采取不同行动来解决问题，如泰米尔纳德邦公布《预防暴力及财产损坏法案》，禁止针对医疗机构工作人员采取的暴力，以及因医疗工作场合暴力而给医疗机构带来的财产损失。《法案》明文规定，“医疗服务机构”不仅包括国家、当地政府机构所属医院，也包括个体经营的私人医院，如印度妇女产前检查、产后康复选择率较高的私人留产所，正在或准备用来接收普通病患、伤者、乃至精神病人的私人护养院等。凡是拥有治疗场所和设备，并且确实用来接待和治疗病人的医疗机构，都在法案保护范围之内。与此同时，除了登记在册的医生和护士，在这些医疗场所工作的医学生和护理学生，均在被保护人群范围之内。拉贾斯坦邦州政府则通过一项法律，规定暴力袭医者不能获得假释权利。

然而，即便有类似法律法规，暴力袭医仍然是个老大难问题。斋蒲尔医生联合会会长 Rajvendra Choudhary对目前现状表示无奈，“虽然法律规定很严格，肇事者最严重时甚至会被处以3-10年有期徒刑及50000卢比罚款，但是实际情况不容乐观。”根据Dr Choudhary的说法，如果警察将参与袭医涉事者记录在案，暴力参与者则会反过来控诉医生玩忽职守和照料不周。

因此，在2015年4月接连发生两起暴力袭击医生事件之后，无奈之下的印度医学会，在社交媒体上发起了一场“黑丝带”无声抗议活动，号召医生响应活动号召，在胳膊上佩戴黑丝带，以表达对同行去世之悲伤，以及对于袭医暴力的抵抗。然而，抗议归抗议，工作归工作，这一次的“无声抗议”并没有影响到急救救治服务。一名医护人员坦承，“当这样的悲伤事件发生时，医生往往只能接受现实。我们不能反击，只好继续工作，并采用这样的方式来表达悲伤。”

中东国家

约一半医护人员对医疗暴力选择沉默对待

相较于美国/欧洲等地区，中东地区的医疗工作场合暴力同样常见，但鲜少成为全民热议的公共话题。而这一地区对于医疗暴力和医患冲突的关注点，并不仅仅局限于事实分析，而是延展至“暴力背后”，更加关注类似事件发生之后对医护人员造成的身体和心理的影响。

就拿巴勒斯坦卫生部来说，它是该地区健康医疗服务的主要提供者之一，相当部分的人口都被纳入国家医疗服务体系之内，享受公共医疗服务。因此，医疗服务工作较为繁忙，病床利用率较高，再加上这里也是收容政治突发事件中患者、伤员的主要医疗场所，因此难免面临人员配备不足、医药短缺等问题。对于普通患者而言，在获得治疗之前，往往需要做好长期等待和排队的心理准备。因此，种种因素综合作用，便不可避免地导致了医院医疗暴力的发生。

2011年，三名学者对巴勒斯坦约旦河西岸的5家卫生部医院的292名执照医生和636名全职护士调查发现，80.4%的被访者认为工作场合存在口头和肢体上的暴力。其中，20.8%的人遭受过身体暴力，59.6%的人遭受过口头辱骂或威胁。同样，外科、急诊、小儿科发生医疗暴力事件的概率，远远大过透析室、康复室等医疗部门。

许多受访者坦承，虽然有一定的心理预期会遭受到病人或家属的责备和埋怨，但是暴力攻击发生之后，无论是否造成身体伤害，都会影响工作心情。尤其是遭受到身体攻击的医务人员，44%的人非常愤怒，22%的人觉得情绪低落，14%的人感受到害怕和压力情绪，少部分人甚至出现头痛/疲惫等身体反应。

然而，尽管医疗攻击行为如此常见，上报给直接主管或医院管理机构的数据却非常少。56.3%的医生护士都选择了沉默，对于自己工作场合的不愉快经历闭口不提。在他们看来，上报其实并没有太大作用，医院和相关部门终归也不会采取任何行动；此外，缺少正规的报告流程规定、羞愧担心的心理等因素，也让医疗工作受害者们选择自己默默忍受。事实上，巴勒斯坦对于医疗工作人员的岗位培训也缺乏足够重视，仅有13%的人表示曾接受过如何自我保护、如何处理暴力、如何与病患及亲属沟通以及如何进行压力管理等培训。

另有一项研究对沙特阿拉伯吉赞省的134家基层医疗机构进行调查发现，医疗工作人员的工作满意度与幸福感其实并不高，除了工作时间长、难以平衡工作与家庭、管理和监督机制混乱、薪水较少以外，不安全的工作环境也成为工作担忧之一，仅有23.4%的受访者认为工作是安全的。无独有偶，《国际卫生政策和管理杂志》2010年发表了一份对伊朗德黑兰医学院附属医院的调查报告，最终结论同样落在了“工作场合暴力”上，该因素成为影响医护职业工作满意度和工作质量的重要原因之一。