Am J Infect Control：加利福尼亚州奥兰治县耐碳青霉烯肠杆菌科出现及限制其传播情况
2018-01-29 SIFIC循证 SIFIC感染官微
遏制CRE的广泛流行已经成为全球关注的问题，美国CDC在2012年推出预防CRE传播的指南。目前大部分的医院只在发生CRE暴发或流行时才采用感染预防措施，如果在还未发生流行的地区提前实施预防措施是否能够阻止CRE的流行。
遏制CRE的广泛流行已经成为全球关注的问题，美国CDC在2012年推出预防CRE传播的指南。目前大部分的医院只在发生CRE暴发或流行时才采用感染预防措施，如果在还未发生流行的地区提前实施预防措施是否能够阻止CRE的流行。本文正是基于这样大胆的设想，采取了一系列不仅针对医院内部，同时也加强医院与医院之间的交流的预防措施（称为地区性联合预防措施），希望通过区域内联合遏制CRE的流行。相信通过本文的阅读将提高我们对感染预防措施的理解，实施区域性感控措施才是遏制多重耐药菌传播的有效方式。
摘要
背景：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)正在美国本土由东向西广泛传播。这样的传播趋势给感控专家提供了机会，对那些还未发生大规模流行的地区提前采取预防措施，并检测这些措施是否能够预防CRE在该地区发生大规模流行。本文将评估实施预防策略后，对区域内出现CRE的影响。
方法：研究者们在2014年1月-9月在加利福尼亚州奥兰治县（31家医疗机构和3百万居民）开展了一项关于感染预防控制项目管理（包括17个问题）的横断面调查。这些问题涉及新发现的院内获得和社区获得的CRE（2008年-2013年），目前的CRE控制策略，以及对假设区域实施的感染预防措施。
结果： 31家医院中，21家(占68 %，完成全部17个感染预防项目)完成了调查。2009-2010年间几乎没有检测到CRE；但在之后的4年内，90%的医院报告发现CRE，社区获得的CRE是院内获得的2.5倍。2011年至2013年，CRE发病率提高了4.7倍(1.4 - 6.3例/万例入院者)。实施的地区性CRE预防集束化措施是完全一致的。虽然只有22%CRE阳性患者被实施了葡萄糖酸氯己定沐浴、11 %进行主动筛查，但分别有86%和57%参与者认为应该在地区性预防措施中实施这些策略。
结论：奥兰治县CRE流行情况的发展与某些流行地区的早期发展相似，这就给预防大规模流行提供了机会。目前许多医疗机构考虑提前采取预防措施如洗必泰洗浴，并参与到地区合作中。
背景
作者描述了奥兰治县（美国第16大的县）CRE的发展情况，并评估了目前重症护理机构采用的针对CRE的感染预防措施的效果。因为大多数情况医院内和地区级别采用干预措施都是在发生感染暴发后实施的，所以目前尚不清楚在多重耐药菌（MDRO）还未造成流行时应采取怎样的预防措施。于是研究者们设计了一项针对一个地区内的预防CRE的联合感控措施，希望通过这些联合措施可以减少CRE在医院内传播。
方法
研究者们采用一套由14个问题和3份数据采样表组成的问答卷（附录S1），以帮助奥兰治县的31家医院的感染预防控制组（preventionand control， IPC）在2014年1月至12月实施基本一致CRE预防措施。所有参与的医院需要统计自2008年-2013年每年的医院内发生（hospital-onset，HO）和社区发生的（community-onset， CO）CRE的病例数。所有的感染病例都应基于实验室培养的结果，它将代表新发的感染病例（如，患者在医院内第一次被检出CRE阳性），入院两天以上发生的感染为HO，入院两天内发生的感染为CO。问答卷还包括一些列的问题以评估：CRE监测的定义、预防CRE的策略、和帮助实现地区内CRE联合预防的策略。最后两项旨在评估目前的操作和IPC针对限制院内和院外CRE传播的策略等级。这些策略包括对CRE的感染患者实施接触隔离、专业护理、患者转入或出院时与其他医院的信息交流，对高危患者采取直肠筛查（如，插管患者，来自养老院或长期重症护理机构的患者，或与已知CRE感染患者同病房或隔壁病房的病人），选择一天对所有住院患者进行CRE筛查，每天使用葡萄糖酸氯己定（chlorhexidinegluconate， CHG）沐浴。为了得到区域内各家医院的支持，回复的医院将被询问对每项感控策略的支持度，评分等级从“明确支持”到“明确不支持”五个等级。
结果
31家医院中，17个感染预防组进行了回复，代表21家医院的数据（回复率为68%）。表1显示2013年参与医院的各项特征。同时，它们代表每年212，047入院人次，和每年931，216患者住院天数；其总量如同一个州的入院量。2009年至2010年在奥兰治县CRE的病例非常稀有，只有24%的医院报告出现CRE。但到本研究结束，90%的医院发现CRE病例。在2011年至2013年，CRE每年的感染率升高4.7倍，从1.4-6.3例/10，000入院人次升高到72-253（图1A.）部分升高的病例集中发生在其中的5家医院（24%），同时大部分的病例（78%）发生在2013以后，只占到参与调查的29%的住院日（图1B）。4家医院中，一家为综合型教学医院，其他3家均是社区医院。除了综合医院，大部分的CRE为社区感染（图1C），虽然答复的医院中申诉HO病例可能有遗漏，因为检测通常都是在患者从养老院转来时进行的。研究期间采用的针对CRE的感染预防策略在表2中呈现。所有医院均采用接触隔离（使用隔离衣和手套），单间隔离，有使用程序追踪CRE。部分医院（11%）对高危患者或CRE暴露患者进行主动筛查。表3显示在此项针对CRE的感染预防中各家医院对各项感染预防措施的支持率。
结论
2009年底至2010年初奥兰治县CRE的感染率为1.4-6.3例/10000入院人次，随后2011年至2013年其感染率显着增加。但与其他地区相比较，奥兰治县为发展为CRE广泛流行。虽然在该县也出现了CRE感染率的升高，但还未造成严重的传播，所以我们可以认为此项区域内预防措施实施遏制了耐药菌的传播。虽然所有参与项目的医院都实施接触隔离，也加强医院之间的交流，但CRE感染例数在该县还是显着增加。这预示着目前针对医院内的感控措施不足以预防地区范围内的传播。这可能是由于临床培养发现的CRE只占到所有携带者的一小部分，因为医院之间的交流只发生在患者转院时，这只占到患者在医院之间活动的6%。
美国疾病预防与控制中心（CDC）估计感染预防控制措施与抗生素合理使用将能够预防未来5年全国范围内619，000例由多重耐药菌导致的院内感染。Lee及其同仁测试了CDC的CRE预防措施工具的不同的影响力，对比只在医院内实施和在地区范围内联合实施的效果差异，发现地区范围内联合实施将进一步降低21%的CRE。在患者转院时采取有效的预防措施，是地区内的联合预防多重耐药菌获得和传播的最佳机会。在应对全球和全国范围的CRE暴发时，美国CDC在2012的指南强调应在医院内和地区内共同采取有效的预防措施。在未发生CRE流行的区域内实施这些策略的效果还不明确。虽然基本预防措施很少在还未发生流行的区域内实施，但提前采取行动对于预防致病菌在此地扎稳脚跟至关重要。
表1. 参与医院的特征，奥兰治县，加利福尼亚州，2013
表2. 参与医院目前用于耐碳青霉烯肠杆菌科(CRE)的感染预防策略
表3. 区域性耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌(CRE)的感染预防协作策略支持情况
原始出处：Shruti K. Gohil， Raveena Singh， Adrijana Gombosev， et al. Emergenceof Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE) in Orange County， CA andSupport for Regional Strategies to Limit Spread[J]. American Journal of Infection Control， 2017， 13(3)：216–239.
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