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阴性支撑 VS 阳性支撑？髋部骨折非解剖复位问题（更新版）

2022-01-29 Dr.zhang 骨科青年

骨科创伤骨科复位骨折复位
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股骨颈、股骨粗隆间骨折阳性支撑达到的稳定结构，为骨折愈合提供了理论基础。可作为髋部骨折的可接受复位。

关于髋部骨折阴性与阳性支撑的问题，笔者在2020年11月帖子中进行了概述（详见：阴性支撑 VS 阳性支撑？髋部骨折非解剖复位问题），现参阅最新文献进行更新，总结如下。

一. 阴性/阳性支撑理论

在2013年，Gotfried在股骨颈骨折非解剖复位中首次提出阳性支撑与阴性支撑的概念：
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按Gotfried的定义，其将股骨颈头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的内侧，定义为阴性支撑；将股骨颈头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的外侧，定义为阳性支撑：

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 股骨颈骨折复位的阴性支撑

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 股骨颈骨折复位的阳性支撑
Gotfried同时提出了股骨颈骨折达到阳性支撑的复位方法，包括三个步骤：
1.Disimpaction（解除骨折端嵌插）。将患者置入牵引床，通过牵引装置，进行轴向和外侧牵引，通过逐渐增加足部牵引，同时采用布单包裹大腿近端逐步向外侧牵引，达到解除骨折端嵌插的目的。如下图所示：
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2. Reduction（复位）。在解除骨折端嵌插后，可通过患肢内收、内旋达到复位，在正位上可达到阳性支撑，同时应注意侧位应保证Garden指数接近180°，如侧位Garden指数小于160°，应进行切开复位。
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3.Reconstruction（重建）。在达到良好复位后，可放松牵引，插入内固定装置。在股骨颈达到阳性支撑情况下，颈干角应大于135°，同时侧位Garden应180°。

二. 股骨颈骨折阴性/阳性支撑的疗效差异

Gotfried的研究表明，与阴性支撑相比，股骨颈骨折阳性支撑可以获得更好的功能恢复，并依据术中影像片情况，将股骨颈骨折的复位程度分为三级：
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即：
  • Optimal（最佳）：正位上阳性支撑，颈干角＞135°，侧位上180°对线；
  • Satisfactory（满意）：正位上阳性支撑，颈干角＞135°，侧位上160-180°对线；
  • Poor（差）：正位上阴性支撑，侧位上骨折对线小于160°。

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国内有学者对股骨颈骨折的阴性支撑与阳性支撑进行了生物力学分析，发现阳性支撑存在生物力学优势，为股骨颈在非解剖复位下尽可能达到阳性支撑提供了理论基础。

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三. 粗隆间骨折的非解剖复位

在粗隆间折的复位中，阳性支撑与阴性支撑的概念正好与股骨颈处相反。
即：近端头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的内侧，为阳性支撑；近端头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的外侧，为阴性支撑。
2014年，上海杨浦医院张世民教授把阳性支撑称为“正性支撑”，阴性支撑称为“负性支撑”。
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他认为正性支撑头颈骨块经过有限的滑动即能获得与股骨干的接触砥着， 达到二次稳定坐实，为骨折愈合创造良好的力学条件。
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粗隆间骨折的正性支撑与负性支撑。
他们认为，获得内侧皮质正性支撑复位， 在影像学上有以下特点: 
  •   股骨干的内侧皮质位于头颈骨块内侧皮质的外下方;
  •   头颈骨块轻度外展， 即颈干角略大一些; 
  •   侧位 X 线片头颈骨块的前侧皮质与股骨干前侧皮质需相互砥住。
从临床实践来看， 插入头髓钉治疗股骨粗隆间骨折， 很容易获得头颈骨块与股骨干的正性支撑复位。
这是因为，牵引对骨折端有张开作用，股骨干很容就位于头颈骨块的远侧; 而插入头髓钉，在内侧的头颈骨块与外侧的粗隆外侧壁之间有撑开作用 (wedge-open effect) ，外侧壁连带股骨干向外侧移动撑开，使股骨干内侧皮质位于头颈骨块内侧皮质的外侧， 即获得正性支撑的效果。

四. 楔形效应

在股骨粗隆间骨折插入主钉时，可能导致头颈骨块的内翻和远端股骨干的外移，即楔形效应（Wedge-effect）。
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楔形效应。
因此，在复位过程中，可以考虑采用骨钳夹持骨折断端，或者采用空心钻头开孔等方法，避免楔形效应的发生。

五. 总结

在无法达到髋部骨折解剖复位前提下，如何最大程度减少并发症，达到骨折愈合及功能康复目的，是临床骨折治疗的追求。股骨颈、股骨粗隆间骨折阳性支撑达到的稳定结构，为骨折愈合提供了理论基础。可作为髋部骨折的可接受复位。

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    2022-01-29 仁术2021

    不错，学习了。

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    2022-01-28 liuquan

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