Ann Surg：陈海泉教授团队：确认食管鳞癌手术的更佳方式
2017-05-01 肿瘤资讯 肿瘤资讯
目前在中国，经胸入路食管癌切除术已获得了广泛采用，但对于手术入路的选择仍存在争议。虽然中国抗癌协会早于数年前即已推荐右胸入路手术，但在临床实践中，约70%的患者仍接受了左胸入路手术。复旦大学附属肿瘤医院的陈海泉教授展开了一项单中心、随机对照研究，旨在探究中下段食管鳞癌患者经左胸入路或右胸入路手术后的生存差异。该研究结果于4月26日在线发表在Ann Surg。
目前在中国，经胸入路食管癌切除术已获得了广泛采用，但对于手术入路的选择仍存在争议。虽然中国抗癌协会早于数年前即已推荐右胸入路手术，但在临床实践中，约70%的患者仍接受了左胸入路手术。复旦大学附属肿瘤医院的陈海泉教授展开了一项单中心、随机对照研究，旨在探究中下段食管鳞癌患者经左胸入路或右胸入路手术后的生存差异。该研究结果于4月26日在线发表在Ann Surg。
食管癌根治术是可切除食管癌的最佳治疗手段。目前，全球关于可改善食管癌预后的最佳手术入路尚存争议。在西方国家，主要的讨论聚焦于经裂孔食管切除术和经胸食管癌切除术孰优孰劣。目前发表的经裂孔食管切除术对比经胸食管癌切除术的随机对照临床研究，纳入的患者主要为食管腺癌，结果显示，尽管两组差异无统计学意义，但扩大淋巴结清扫具有改善预后的趋势。这些研究提示，应当关注采用广泛淋巴结清扫的经胸入路手术的重要性。
目前在中国，经胸入路手术被广泛采用，但对于采用左胸入路还是右胸入路仍存在争议。左胸入路手术（Sweet术式）的优点在于单个切口，且能充分暴露食管裂孔，但由于解剖限制而清扫上纵膈淋巴结困难。右胸入路手术（Ivor Lewis术式）优势在于：便于食管暴露；便于气管食管沟喉返神经旁淋巴结的清扫，以改善患者预后。早在数年前，中国抗癌协会就已经形成共识，推荐采用右胸入路手术，但来自全国的调查显示，目前中国食管癌切除术采用右胸入路手术的仅占27.8%，而采用左胸入路手术的比例高达69.6%。
既往已报道了该研究的短期结果，显示右胸入路手术在淋巴结清扫和总体并发症上的优势。现在报道该研究随访3年的结果，比较患者经左胸入路或右胸入路手术后的长期生存。
方法
本研究是复旦大学附属肿瘤医院开展的一项单中心、开放性、随机对照临床研究。受试者入组标准包括：可切除的中下段食管癌（cT1-T3，N0-N1，M0），无远处转移（转移部位包括组织学确认的颈部淋巴结阳性和不可切除的腹腔淋巴结）。排除标准包括年龄>75岁、上纵隔肿大淋巴结（>5mm）、非鳞癌外的其他恶性肿瘤、既往胃或食管手术史、严重的重要器官功能障碍以及KPS评分<80。
总计300例患者以1：1的比例被随机分配至左胸入路手术组或右胸入路手术组。其中有14例患者术后被证实为非鳞癌患者，未被纳入数据分析，最后286例患者纳入本次分析。术中没有常规进行冰冻切片。R0切除定义为完全性肿瘤切除，术后病理证实所有切缘无肿瘤（阴性切缘定义为肿瘤距离切除边缘>1mm，包括上下切缘和环周切缘）；R1定义为镜下肿瘤残留；R2定义为肉眼肿瘤残留。
本研究的主要终点为无病生存（DFS），次要终点包括总生存（OS）。复发包括局部复发（包括吻合区和术野）或远处复发（包括远处器官和锁骨上淋巴结）。最后随访时间截止于2016年4月，以确保最短随访时间为3年。
研究结果
患者特征
2010年5月至2012年7月，研究共入组300例患者，本次分析仅纳入术后病理证实为食管鳞癌的患者。14例患者术后病理为非鳞癌，其中8例为高级别不典型增生，4例为小细胞癌，2例为癌肉瘤。研究的入组流程图如下。进行组间对比分析的286例患者基线临床特征均衡。
图1. 研究入组流程图
DFS和OS
中位随访时间为55.9个月（95%CI：53.1-58.6）。右胸入路手术组的DFS累积概率高于左胸入路手术组（HR=0.709； 95% CI， 0.65–0.995， P =0.047）。右胸入路手术组1年、2年和3年的累积DFS率分别为84%、68%和62%，左胸入路手术组分别为73%、59%和52%（见图2A）。
共113例（39.5%）患者死亡。右胸入路手术组的OS累积概率高于左胸入路手术组(HR=0.663； 95% CI， 0.457–0.961， P =0.029)。右胸入路手术组1年、2年和3年的累积OS率分别为92%、85%和74%，左胸入路手术组分别为86%、73%和60%（见图2B）。
图2. DFS和OS的累积概率
多变量Cox比例风险模型分析显示，以下3个因素与患者的DFS缩短显着相关：左胸入路手术(HR=1.420； 95% CI， 1.006–2.004， P =0.046)、切缘R1-2(HR=2.052； 95% CI， 1.238–3.400， P=0.005)和阳性淋巴结(HR=3.442； 95% CI， 2.211–5.360， P < 0.001)，见表2。这3个因素也与OS显着相关。
表2. 影响DFS和OS相关因素的多变量回归分析
亚组分析
分别在不同淋巴结状态和不同切缘状态的患者中进行亚组分析。129例淋巴结阳性的患者中，右胸入路手术组的DFS累积概率显着高于左胸入路手术组(HR=0.632； 95% CI， 0.412–0.969， P =0.034)；而157例淋巴结阴性患者中，两组无统计学差异（见图3A，B）。相同的，仅在淋巴结阳性组患者中，观察到右胸入路手术可以显着提供患者的OS(HR=0.515； 95% CI， 0.324–0.816， P=0.004)，见图3C，D。
图3. 淋巴结阳性组和阴性组的DFS和OS累积概率对比
根据患者的切缘状态，R0组和R1-2组患者分别有184例和102例。仅在R1-2组患者中观察到右胸入路手术的DFS优势 (HR=0.495； 95% CI， 0. 290–0.848， P =0.009)。相同的，仅在R1-2组中观察到右胸入路手术的OS优势(HR=0.440； 95% CI， 0. 245–0.793， P=0.005)，见图4。
图4. 切缘R0组和R1-2组的DFS和OS累积概率对比
结论
这一研究比较了右胸入路手术（广泛全纵隔淋巴结清扫）和左胸入路手术（局限性淋巴结清扫）作为食管鳞癌切除术的患者长期生存。研究结果显示，经右胸入路手术的患者3年DFS和OS均显着优于经左胸入路手术的患者，尤其是对于淋巴结有侵犯和／或切缘阳性患者。
【小编点评】
该研究结果发表在Ann Surg，这是外科领域影响因子最高的权威杂志，被誉为外科学圣经，迄今为止，中国研究者在这一杂志上发表的论文非常有限！
这一研究的结果无论是对全球还是对中国的食管癌临床实践都具有重要意义。在西方国家，长期以来的争议聚焦于应当采用经食管裂孔手术还是右胸入路手术。早在2002年发表在New Engl J Med上的研究提示，经胸扩大淋巴结清扫具有改善食管腺癌患者预后的可能。因此，对全球而言，该研究提示有淋巴结转移的食管癌患者应当接受广泛淋巴结清扫，从而改善生存获益。长期以来，在中国临床实际工作中，围绕着“食管癌患者应接受左胸入路手术还是右胸入路手术？”一直存在争论。该研究很好地回答了这一困扰学界多年的问题，证实了采用广泛淋巴结清扫的右胸入路手术优于左胸入路手术，可以显着提高患者的3年OS率。
原始出处：
Li B1, Hu H, et al. Extended Right Thoracic Approach Compared With Limited Left Thoracic Approach for Patients With Middle and Lower Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Three-year Survival of a Prospective, Randomized, Open-label Trial. Ann Surg. 2017 Apr 26. doi: 10.1097/SLA.0000000000002280.
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