医保谈判“灵魂砍价”后，降价药如何真正惠及患者？
2019-11-29 漆叶青 亿欧
昨日，不少人都看过这段视频，这是央视纪录的11月12日上午国家医保谈判的画面，达格列净片以4.36元/片的价格进入国家医保目录，比起16.29元/片的市场价，降价幅度达到73%。对此，有人直言，“砍价精确到元角分，比咱去菜场买菜还结棍（上海话“厉害”）。
“那还得再打电话。”说完，阿斯利康的谈判代表黄彬第二次走出谈判室，他一边在外不住走动，一边向电话那头请示着什么，而旁边他的同事，正拿着计算器飞速计算着。在这之前，阿斯利康参与此次谈判的药品达格列净片报价已从最初的5.62元/片降至4.50元/片。
再回到谈判室，公司给予的让价空间已经越来越有限，黄彬将这一轮的报价再降了1毛钱，为4.4元。而国家医保谈判的专家仍在据理力争，“这样吧，四太多，我觉得中国人（听着）难听，再降4分钱吧，四块三毛六，行不行？”“好，同意！”
昨日，不少人都看过这段视频，这是央视纪录的11月12日上午国家医保谈判的画面，达格列净片以4.36元/片的价格进入国家医保目录，比起16.29元/片的市场价，降价幅度达到73%。对此，有人直言，“砍价精确到元角分，比咱去菜场买菜还结棍（上海话“厉害”）。
其实，这场谈判不过是今年上百场国家药品谈判中的一场，自2016年启动医保目录谈判准入以来，这是我国进行的第四次医保谈判，也是谈判药品数量最多、谈判机制设计最为缜密的一次——共涉及150个药品、尝试性地引入了价格保密机制和竞争性谈判机制。
而谈判的成效也是显着的：150个药品共谈成97个，药价平均降幅为60.7%，根据国家医保局的测算，患者个人负担将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下；而首次采用竞争性谈判机制谈判成功的三种丙肝治疗用药，降幅平均在85%以上。
围观这场史上最大规模的医保谈判，可以直观看到的是：有企业分角必争，有企业直降价超八成。而在这些直观场景背后，我们既可以感受到国家增强患者对药品可及性的决心，也能够体会各大药企对抢占中国市场的热切。
不过，在眼见多个药品大幅度降价之后，也不可过于盲目乐观，药品进入医保只是第一步，根据过往经历，药品在降价进入国家医保目录后，还需经历省级挂网采购、医院采购、医生开药等多个环节，才能到达患者手中。
此前不乏这样的情况：药品已被纳入医保目录，却面临着进了医保，却进不了医院的尴尬，患者仍需自费全额购药。因此，其实进入医保并不是万能钥匙，在成功进入医保之后企业仍然面临着大量工作需要完成，比如是否能顺利进院，产能是否能配合等。
引入新规则确保全球最低价
昨日，国家医保目录正式公布，至此，堪称2019年中国医药圈最大的悬念就此落地。
“多个全球知名的‘贵族药’开出了‘平民价’，进口药品基本都给出了全球最低价。”国家医保局医药服务管理司司长熊先军说。保守估计，通过谈判降价和医保报销，患者个人负担水平将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。
而对比在这之前的三次医保谈判，在总体降价幅度上，谈成97个品种平均降价幅度约51.2%，基本与前三轮降幅持平，其中新增品种平均降价幅度本轮最大，达到60.7%，新增品种谈成率为58.8%，远低于前两次准入谈判，续约品种平均降价26.4%，谈成率87.1%。
我国历次国家医保准入谈判情况
不过，从公布的结果来看，跟此前几次谈判很明显的一大差别是，很多药品并未公布医保支付标准。实际上，这恰是此轮医保谈判所开的先河之一——谈判价格保密。
在药企递交给医保局的资料中，末尾有一个选项，选择谈判价格是否保密。最终，共计47款药品（46款西药、1款中药）选择了价格保密，其中就包括诺华旗下的3款药品——芦可替尼、雷珠单抗注射液和地拉罗司。
对此，诺华肿瘤（中国）市场准入部负责人邓阅昕表示，诺华肿瘤这次谈判成功的3个药品都给出了全球最低价，也申请了价格保密。这么做既能保证中国患者可以用到低价的药物，又不会对其他国际市场带来价格体系的冲击。
熊先军也表示，价格保密是国家医保基金和商业保险经常采取的策略，只要价格保密就可以拿到国际的最低价格。中国人口众多，市场较大，同时还是发展中国家，这都决定了我国应该争取全球最低价。虽然这些药品医保支付标准不公开，但明年目录落地后，广大群众会有切身感受。
除了价格保密机制，竞争性谈判是此轮谈判所开的另一先河，11月13日所进行的丙肝新药谈判是此次唯一采用竞争谈判的。不同于其余药品谈判时，医保局与企业一对一，当天的谈判，医保局事先明确，6个丙肝药仅允许2个全疗程费用最低的药品进入目录，同时也承诺2年内不再纳入新的同类药品，引导企业充分竞争。
最终，6个丙肝药品3个谈判成功，分别是吉利德公司的来迪派韦索磷布韦（吉二代）、索磷布韦维帕他韦（吉三代）和默沙东的艾尔巴韦格拉瑞韦，药品降幅平均在85%以上。与此同时，3款药品也不约而同地选择了价格保密。
药企对赌“以价换量”
对于药企大幅降价的行为，不少患者表示乐见其成。
全球药王修美乐（阿达木单抗）经历此前5月份的主动降价后，此轮谈判再降60%，每支价格为1290元，最终如愿进入国家医保目录，两次降价累计降幅达到83.5%。目前这一药品在中国获批的适应症包括类风湿、强直性脊柱炎、银屑病和多关节型幼年特发性关节炎。
有银屑病患者向亿欧大健康表示，按照目前的价格，“一支1300，一月两支2600，一年31200，医保报销70%，个人花9360，一年一万，我基本能负担起了”。而在谈判之前，2018年，修美乐在中国的中位中标价为每支7586元，年治疗费用高达20万。
如此狠的降幅，也在业界引起哗然一片，不过，降价并非“只为奉献”，药企自有一本生意经。
近年来，由于同类药物的不断出现，修美乐药王的位置似乎已经难保了。根据其生产企业艾伯维财报，今年第三季度，修美乐连续多年的增长势头出现拐点，营收总额下降3.2%，其中，国际市场严重拖后腿，大幅下滑31.8%。
为此，药王不得不放下架子，把希望放在庞大的中国市场上。尽管修美乐在国内获批的适应症仅4个，但对应适应症的患者并不少——中国类风湿关节炎、强直性脊柱炎和斑块状银屑病的患者总数相加超过1500万人。
这意味着，按照现在的价格，一年大约3万元的人均价格，即便患者人数仅增加1%，修美乐的销售额也可实现45亿元的增长。
这其实就是“以价换量”的逻辑。于药企而言，以价换量是参与医保谈判的重要出发点，而从历史经验来看，价格谈判也确实对产品销售有着直接影响。
2016年，原国家卫计委组织首次医保谈判，吉非替尼、埃克替尼谈判降价，2017年2月进入新版医保目录后，二者销售额均出现快速增长，反观当时的厄洛替尼并没有选择降价进入医保，其销售额出现了下滑。
再以罗氏“三剑客”赫赛汀、美罗华、安维汀来说，这三大抗肿瘤单抗此前均以超过50%的降幅进入了医保，尤其是赫赛汀的降幅高达65.7%。仅进入医保不到半年，赫赛汀2018年一季度在样本医院销量就较去年同期增长了164.1%，同时销售额也达到2.15亿元高于去年同期。美罗华和安维汀表现也同样出色，2018年一季度销售额均超同期，尤其是降价幅度61.58%的安维汀，同比增长达到266%。
除了以价换量，药企之所以如此看重此轮医保谈判，原因之一还在于企业降价入医保目录的道路“只此一条”，今年国家医保局在公布新版医保目录的时候，提到各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。
这意味着，没有进入国家医保目录的品种，想要通过地方增补权限进入目录的通道已被堵死。
进医保只是第一步
降价后，能否放量，有多大的销量增长？这是药企们关注的问题。而对于患者而言，他们所在乎的是，降价药能否真正到达自己手中？什么时候能够到达？
根据以往情况，药品在进入国家医保目录之后，还需经历省级挂网采购、医院采购、医生开药等多个环节，才能到达患者手中。
在一银屑病患者群中，修美乐降价的喜悦瞬间被群内另一冷静的声音冲淡。“医保谈判降价后，首先面临的问题是：医院得进药，但这个药占比谁来背呢？另外，至于门诊统筹，每个月都有报销上限，像我这门诊一个月150元。”该人士表示。
在去年的抗癌药专项谈判之后，有医药战略咨询人士也曾向亿欧大健康坦言，据其观察，此前的医保谈判完成后，药品价格降下来了，却出现了缺货以及医院不愿用、医生不愿开的尴尬情况，最终降价“福利”还是没有惠及全部有需要的患者。
2017年7月被纳入国家医保目录的乳腺癌靶向药物赫赛汀，自去年3月起开始出现全国范围内的缺货，直至5月30日，国家药监局通过了罗氏对供应中国市场赫赛汀转换生产基地的批准，这一情况才开始缓解。
今年1月初，《经济半小时》栏目也纪录过一个情况：去年10月，非小细胞肺癌靶向药物克唑替尼纳入了医保报销目录，但在之后的整整一个月，家住贵阳的患者王先生跑遍贵阳的任何一家医院都买不到克唑替尼，药房、医保办、肿瘤科给出的答复都是没有这个药。
王先生的经历也并非只是个例。在“与癌共舞”网络论坛的一份调查中显示，截止到2018年12月16日，504个癌症患者中，有54.9%的患者表示买不到医保抗癌药，甚至有53.4%的患者透露，医院已经明确表示不进医保抗癌药。
对于上述情况出现的原因，一方面是药企对自己产能的预估不足，另一方面也是整个医药政策协调上的问题，如医保控费、药占比考核等。
所谓医保控费，指的是国家对医保的投入总额是有限的，部分高价药物进入医保后，明显受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。
而药占比考核，通俗来讲，就是患者在就医过程中，买药的费用占总费用的比例。为了破除以药补医的顽疾，2017年国家出台相关规定，要求试点的城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
对此，有药品谈判成功的药企高管在接受记者采访时也表示，药品通过谈判降价纳入医保后，企业现在最关心的是，国家如何能在医院准入上给予政策方面的帮助，让患者尽快用得起、用得上这类好药。
熊先军表示，下一步将指导地方做好落地和执行，加强对各地医保部门的指导，及时将谈判药品纳入乙类目录范围，并会同有关部门提前做好信息系统调试，指导医疗机构根据需要做好备药准备，确保2020年1月1日顺利启用新版目录，让广大患者早日受益。
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