党的十九大报告提出，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。在深化医改的道路上，浙江通过药品零差率、药品采购方式改革、医保支付制度改革等方式不断“腾笼换鸟”，遏制过度医疗、引导合理就医。浙江近日决定在全省公立医院试行按病种收费改革，这是浙江在减轻患者负担、控制医疗费用不合理增长上的又一举措。
浙江控制医疗费用不合理增长，实行最高限价管理
医改大动作：上百病种打包收费
近日，省物价局、省卫计委、省人力社保厅印发《关于试行按病种收费有关问题的通知》，决定在浙江公立医院试行按病种收费改革，并在全省二级及以上公立医院首次推出107个按病种收费的目录。
按病种收费将如何降低百姓用药负担？为此，记者采访了省物价局、省卫计委和部分省属医院相关负责人。
诊疗费用“打包”结算
记者从此次公布的按病种收费目录中发现，107个病种均“明码标价”——被诊断为孔源性视网膜脱落的疾病，总收费标准不高于9000元；白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术的总价不得超过6600元（人工晶体除外）。
“这些价格标尺，将所涉及疾病的所有诊疗费用‘打包’，意味着省级公立医院只能以病种为计价单位向患者收取费用，总费用不得超过目录中的‘标价’。”省物价局相关负责人说。
开展按病种收费方式改革是国家深化医药卫生体制改革的部署和要求，是推进医疗服务定价机制改革的重要内容。2017年1月，国家发改委等三部门联合印发了《关于推进按病种收费工作的通知》，通知明确了320个具体病种供各地选用，并规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。
“本次公布的107个病种，是从国家明确的320个病种及我省临床实际中选取的。”省物价局相关负责人告诉记者，《关于推进按病种收费工作的通知》发布之后，省物价局、省卫计委、省人力社保厅按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域进行选取，最终确定了107个病种。
记者了解到，按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查、检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。
在浙江，按病种收费的尝试由来已久。早在2004年，杭州市第二医院就推出20项单病种限价收费措施，比如孕妇顺产最多不超过2000元、剖腹产最多不超过4000元，超出部分病人可拒付。
浙江省肿瘤医院副院长葛明华说，按病种收费是一项比较科学的政策，可以促使医院和医护人员更加自觉关注医疗质量，推行标准化诊疗策略。自去年12月1日实行按病种收费政策以来，省肿瘤医院多次商议，积极落实这项医改政策。
“按病种收费，将把控制医疗费用的责任转交到医院手中，可以促进医院更加科学合理地核定价格。每位医生、护士都自觉参与成本管理，在给病人设计治疗方案时，会采用最佳的治疗方案和最有效的药物，使病人在最短的时间里获得性价比最好的治疗，从而控制医疗费用上涨。”另一家省级三甲医院的负责人说。
省物价局相关负责人告诉记者，医疗服务实行按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容，是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。
记者了解到，此次按病种收费改革在全省二级及以上公立医院推进，适用对象为省内职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。《通知》公布的目录是省级公立医院的收费病种及标准。各设区市按《通知》规定另行制定标准。
最大优化诊治路线
病种收费的价格制定，是省物价局以医疗服务合理成本为基础，参考既往实际发生费用，结合各病种临床路径、医疗机构类别等因素以及医保基金支付能力和患者负担水平，经专家论证和征求意见，合理确定病种收费标准，按病种收费标准原则上实行最高限价管理。
记者了解到，在省人民医院肝胆胰外科，每年都会开展超过1000例的腹腔镜胆囊切除术。根据我省公布的病种目录，这些病人的平均诊疗费用都将控制在19800元以内。
那么，在具体治疗过程中，医院如何确保每个病人个人承担的费用不超过19800元？
1月4日一早，记者在省人民医院见到了正在办理出院手续的胆囊结石患者老季。“住院时间不到一周，前天手术，今天出院，一共花费15000元。”
“只要被诊断为胆囊结石，并且需要开展腹腔镜胆囊切除术的病人，都根据病种目录收费。”省人民医院肝胆胰外科主任张成武说，但是，根据胆囊结石病人的个体情况，医院的费用收取也是“动态”的。
比如，在省人民医院肝胆胰外科，得益于临床路径的推行，单纯胆囊结石患者的看病费用控制在15000元到16000元左右；而部分有糖尿病、心脏病等合并症患者的总治疗费用可能超出19800元。“医院将单纯胆囊结石患者相对较低的总费用与患有合并症胆囊结石等病情复杂患者的较高的费用综合利用，以确保接受腹腔镜胆囊切除术的患者总体平均费用在19800元以内。”张成武说，在这个政策下，患某一病种的病人医疗总费用越低，就病人而言，他的需要自己支付的费用也越低。另一方面，医院根据病人的情况合理规范诊治，不会为了控费刻意“节约”。
记者在采访中了解到，2016年，国家卫计委就已印发《关于实施有关病种临床路径的通知》，这项被认为与按病种收费改革“密不可分”的规定，也成为大型公立医院降低百姓用药负担的重要依据之一。
根据国家推行病种实行临床路径的相关规定，腹腔镜胆囊切除术的术前、术中、术后操作，以及入住时间和药品使用情况，都必须实行标准化的流程。“这意味着，胆囊切除术的诊治过程有了最优化的路线图，医生必须根据路线图给出合理有效的诊治方案。”张成武告诉记者。
细致的管理，让患者受益颇多。老季告诉记者，在住院的第一天，责任护士就已经向他详细说明入院后和术前的注意事项，手术后他只打了两瓶点滴。
采访中张成武告诉记者，临床路径规范就医流程，医生诊疗手段的标准化，是推行按病种收费的重要依据。“两项规定让诊疗过程、收费项目透明化，也可以有效防止老百姓最为担心的过度诊疗问题。”
不得推诿重病患者
省卫计委相关负责人告诉记者，近年来浙江不断完善药品集中采购机制，规范药品招标、使用环节，浙江百姓的用药负担整体有所降低。
《通知》发布后，家住杭州朝晖街道的刘阿姨就开始急了，她原本打算在一月中旬做胆囊手术，现在决定提前做手术。她告诉记者，手术价格“打包”是便宜了，但是她担心医疗服务会倒退。“所有患者的诊疗方案都一样，感觉不靠谱。”
记者在采访过程中了解到，也有人认为，病种付费简单的“一包了之”，虽然便于医保买单和实务操作，却脱离了医疗实际，会不同程度出现医疗机构推诿重病患者、缩短患者住院时间、分解患者住院次数等问题。
在浙江大学医学院附属第二医院副院长丁克峰看来，对一般患者来说，服务质量下降这种担忧有些多虑。“按病种收付费政策的出台，是对医院整体技术水平的考验，可促进规范化治疗的发展。按病种付费的手术也只有取得相关资格的医生才能进行，不会出现新手医生根据一纸‘指导’盲目诊治的情况。”
值得一提的是，除了促进医生规范化治疗，按病种收付费对药师也提出了更高要求。因为按病种收付费意味着药品作为治疗成本，辅助用药首当其冲成为医院“开刀”的对象，大处方、药品滥用将受到遏制。药师也自然成为合理用药的把关人。
省物价局相关负责人告诉记者，相关部门将对公立医院加强按病种收费管理，建立按病种收费管理流程，认真遵循临床路径规范，确保医疗质量。不得因按病种收费等原因推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数，不得变相收取其他费用。
丁克峰认为，医院要逐步建立起按病种收费管理流程，调整医院医生绩效分工，建立健全医疗管理信息化体系，在不断提高患者治愈率的基础上，整体降低就医费用。“但不管采取何种收费策略，都不能阻碍医疗技术的发展。”
对此，省肿瘤医院副院长葛明华也持相同的观点：“同一类手术可根据疾病复杂度来细化收费标准。此外，按病种收费标准也可根据医学进展需要而进行动态调整。”
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