ESC 2021丨无症状房颤进行早期节律控制治疗策略的新证据：EAST-AFNET 4研究

2021年8月27日，在欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自德国Asklepios Clinic St. Georg的Stephan Willems教授公布了EAST-AFNET 4研究的结果，为无症状房颤进行早期节律控制治疗提供了新的循证医学证据。

研究亮点

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

1.无症状的房颤患者在许多临床特征方面与有症状的房颤患者基本一致，包括相似的CHA2DS2-VASc评分。但二者间合并症的类型略有差异，并且在无症状房颤组中持续性房颤和首诊房颤的比例更高；

2.抗凝治疗以及针对伴发心血管疾病的治疗在有症状和无症状的房颤患者之间没有差异；

3.在该研究中入组的症状性房颤和无症状房颤接受了完全相同的节律控制治疗，包括随访2年的患者中有大约四分之一都接受了房颤导管消融术；

4.节律治疗的效果在症状性房颤和无症状房颤的患者中没有差异，并且这种治疗的效果与症状的严重程度无关。

研究背景

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

在继往的临床指南和实践中，尽管抗凝治疗的应用选择不受到房颤时是否伴有症状的影响，但是对于无症状的房颤患者并不会采取积极的节律控制治疗策略。此前的EAST-AFNET 4研究和早先的ATHENA研究已经说明房颤的早期节律控制治疗可以有效地改善患者地预后。那么对于无症状的房颤患者，早期节律控制治疗的临床获益需要进一步来验证。

研究方法

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

EAST-AFNET 4是一项前瞻、开放、盲法评估的临床试验。2011年7月28日至2016年12月30日间纳入了来自欧洲11个国家，135个中心的2633名房颤患者。按照1：1的比例随机分为2组，分别接受早期节律控制治疗（early rhythm control）和常规治疗（usual care）。两组患者均接受相同的基础治疗、抗凝治疗。早期节律控制组患者，接受抗心律失常药物或导管消融术（具体方案由研究者自行决定），根据治疗效果，治疗手段可逐步升级。常规治疗组患者则采用频率控制治疗，这组患者只有在接受频率控制治疗后仍有严重的房颤相关症状时，再行考虑接受节律控制治疗。根据基线EHRA评分将患者分为无症状患者和有症状患者（无症状=EHRA I；有症状=EHRA II–IV）。为了进一步探讨症状和结果之间的关系，将患者分为无症状（EHRA I）、轻度症状（EHRA II）或严重症状（EHRA III或EHRA IV）。比较基线无症状和有症状患者之间的早期节律控制治疗效果。对主要终点以及次要终点进行分析。主要终点包括心血管死亡、卒中、心衰加重或急性冠脉综合征。次级主要终点包括每年住院天数。关键的次要终点包括节律、症状、左心室功能和生活质量。

图1 患者的入选和分组

研究结果

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

1、基线情况

依据症状对入选患者进行分组，总计2633名患者中，无症状患者为801例，与有症状患者的临床基线情况基本一致。

图2 入选患者的基线情况

2、无症状房颤患者的节律控制治疗

无症状房颤患者接受早期节律控制策略共计395人，接受常规治疗的攻击406人。节律治疗方案如下图，可见随着2年的随访，期间有相当比例的患者由药物治疗转向了导管消融治疗，两组均约有四分之一的患者在随访2年期内接受了导管消融术。

图3 节律治疗的药物选择和导管消融术

3、不同症状组别的患者在接受治疗后的主要结果

79名随机接受早期节律控制的无症状患者和97名随机接受常规护理的无症状患者因心血管原因、中风或因心力衰竭或急性冠脉综合征恶化住院而死亡，其危险比为0.76，95%CI [0.57；1.03]，与总体人群和有症状患者（P=0.848）以及轻度至中度或重度症状患者的结果几乎相同。与节律控制治疗相关的严重不良事件很少，不受症状状态的影响。

图4 主要终点时间的发生情况

图5 不同症状组的随访曲线

4、早期节律控制策略对症状的影响

在最初无症状的患者中，有144/687（21%）在随访的前2年出现症状，随机分组之间没有差异（P=0.19）。在有症状的患者中，房颤症状随着时间的推移而减轻，1104/1832（60.3%）最初有症状的患者在随访期间变得无症状。

研究结论

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

该研究充分说明了早期节律控制策略所带来的获益与房颤是否伴有相关临床症状无关，早期节律控制策略对于无症状房颤患者能够带来相同的获益。

点评

ESC 2021丨EAST-AFNET 4

长期以来在房颤的治疗中，频率控制与节律控制孰优孰劣的争论就一直存在。早期的AFFIRM研究中认为节律控制并不能带来额外的临床获益，而其主要原因可能来自于抗心律失常药物长期应用的不良反应。随着房颤的导管消融术的逐渐成熟和推广，在这个基础上，早期节律控制策略的优先级逐渐提高。在这次ESC 2021公布的EAST-AFNET 4研究中，结果显示早期节律控制策略不需要限制在症状性房颤的人群中，对于无症状性房颤的患者，节律控制策略也同样可以带来更多的临床获益。为“窦律优先”的房颤治疗观点提供了新的支持，并且也可能在将来的指南推荐以及临床实践中，为房颤导管消融术的应用产生积极的推进作用。