男性排尿不畅竟源于脂肪的“野蛮生长”？
2018-04-24 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
男性无明显诱因出现尿频、排尿不畅等症状，除了前列腺问题，还应考虑患盆腔脂肪增多症的可能性。该病与其他盆腔肿瘤，尤其是脂肪肉瘤容易混淆，应注意鉴别。一般来说，对于盆腔脂肪增多症患者，保守治疗效果欠佳，主要采取外科干预方式。此病的鉴别要点是什么？术后注意事项有哪些？详见以下病例二则——
男性无明显诱因出现尿频、排尿不畅等症状，除了前列腺问题，还应考虑患盆腔脂肪增多症的可能性。该病与其他盆腔肿瘤，尤其是脂肪肉瘤容易混淆，应注意鉴别。一般来说，对于盆腔脂肪增多症患者，保守治疗效果欠佳，主要采取外科干预方式。此病的鉴别要点是什么？术后注意事项有哪些？详见以下病例二则——
病例1
【病例资料】
患者男性，64岁。
主诉：尿频、尿线变细2年余。
现病史：患者2年以前开始出现尿频、尿线变细，夜尿3～4次，有尿不尽感，排尿时间延长，未进行系统诊治。入院前3个月出现急性尿潴留，在外院留置导尿。门诊B超检查提示前列腺增生，查PSA为14ng/ml，遂行前列腺穿刺活检，病理诊断为良性前列腺增生。入院前2个月外院以“前列腺增生”收入院，拟行经尿道前列腺切除术（TUR-P）治疗，但因膀胱镜置入困难改行耻骨上经膀胱前列腺切除术，术中探查见“盆腔纤维组织增生，质地坚韧，无弹性，膀胱显露困难，膀胱壁增厚”，改行膀胱造瘘术。为进一步治疗收入院。
【入院诊断】
盆腔脂肪增多症
良性前列腺增生症
【体格检查】
一般检查：体温：36.5℃，心率：70次/分，血压：130/80mmHg，呼吸：20次/分。
专科检查：双肾区无膨隆，无叩痛，输尿管走行区无压痛。膀胱区无膨隆，可见膀胱造瘘管。直肠指诊：仅触及前列腺下缘，质韧，未及结节，无压痛。
【辅助检查】
实验室检查：血常规、肾功能正常；PSA：11.0ng/ml。肾血流图：GFR：=49.2ml/min，L=49.2ml/min。尿动力：最大尿流率：6.4ml/s；平均尿流率：3.9ml/s；膀胱容量：133ml；残余尿：14ml。
影像学检查：
腹部B超：左肾积水（肾盂分离2.3cm），左输尿管扩张（0.9cm），前列腺：.8cm×4.5cm×4.3cm，前列腺体积：36ml。
MRI：左肾积水。
膀胱造影：膀胱拉长，明显上移（图46-1）。
盆腔CT：盆腔内脂肪密度影增多，膀胱抬高前推（图46-2）。
图46-1 膀胱造影
图46-2 盆腔CT
全消化道造影：直肠、乙状结肠拉长伸直（图46-3）。
【治疗经过】
建议患者保留膀胱造瘘管，门诊随诊，注意左肾积水及肾功能变化。
【出院诊断】
盆腔脂肪增多症左肾积水
图46-3 全消化道造影
病例2
【病例资料】
患者男性，51岁。
主诉：间断尿频、尿急、排尿不畅2年，进行性加重半年。
现病史：2年前，患者无明显诱因出现间断尿频、尿急、排尿不畅。因感觉症状间断出现，并可自行缓解，故未就医。近半年患者上述症状明显加重且频繁，B超及静脉肾盂造影检查均提示双肾积水。发病以来，患者无腰腹疼痛、肉眼血尿及发热，时有便秘发生，严重时5日大便1次。
【体格检查】
血压：156/95mmHg。体胖（身高174cm，体重100kg）：下腹饱满，未触及包块。直肠指诊：前列腺位置明显上移，仅触及前列腺下缘，直肠黏膜未发现异常。
【辅助检查】
影像学检查：
B超：右肾盂最大直径2.9cm，右侧输尿管上段扩张，最大直径1.2cm；左肾盂最大直径1.8cm，左侧输尿管上段最大直径0.8cm。中度脂肪肝。
IVU（静脉尿路造影）：双肾、输尿管中上段积水、扩张，近髂动脉处以下至膀胱入口长约5cm输尿管段明显变窄（图46-4）。
膀胱镜检查：见后尿道延长，膀胱颈抬高，膀胱颈两侧可见多个隆起，呈水泡状，表面光滑，双侧输尿管开口无法找到。膀胱活检病理提示：膀胱黏膜呈慢性炎症表现，其中部分黏膜有数个巢状移行腺体分布，考虑为腺性膀胱炎。
膀胱造影：膀胱位置上移、抬高，距耻骨联合约3cm，膀胱形似正置的“梨形”，盆部透明度明显增加（图46-5）。
CT扫描：膀胱、直肠和乙状结肠被均一低密度（CT值为-40～-100HU）组织包裹和挤压，该组织无增强（图46-6～图46-8）。
因本病例出现进行性排尿困难，为了解患者膀胱功能，我们为患者实施了尿流动力学检查。结果：残余尿量64ml，储尿期膀胱功能稳定、顺应性良好，排尿期膀胱逼尿肌功能正常，最大尿流率18ml/s，P-Q图示膀胱出口无梗阻。此外，为了解直肠和乙状结肠的情况，我们为患者实施了下消化道造影检查，结果提示直肠有受压、拉长表现（图46-9）。
图46-4 IVU：双肾及输尿管上、中段积水
图46-5 膀胱造影：膀胱位置上移、似正置的梨形
图46-6 CT扫描：膀胱及结肠被低密度组织（CT值-40～-100HU）所包裹和挤压
图46-7 CT扫描：患者腹部膨隆（肥胖），膀胱位置抬高，双侧输尿管扩张、积水明显
【术前诊断】
盆腔脂肪增多症
双肾积水
肥胖症
图46-8 CT三维重建：双肾及输尿管上、中段积水，输尿管下段狭窄，膀胱抬高、拉长
图46-9 下消化道造影：直肠有受压、拉长表现
高脂血症
高血压病
【治疗方案】
完善相关检查后行双侧输尿管膀胱再吻合术（开放手术）。
术中所见：我们实施连续硬膜外麻醉，采用开放手术方式，使用下腹正中切口、腹膜外路径，为患者行双输尿管膀胱再吻合术。
病变部位及特点：术中见膀胱、盆腔及双侧输尿管下段周围包裹大量脂肪组织，脂肪质地较硬，富含纤维。解剖过程中发现脂肪与周围组织界限不清，有粘连。
【术后诊断】
病理检查结果：双侧输尿管（下段）呈慢性炎症，管腔受压、部分有纤维化改变。输尿管周围被成熟的脂肪组织包裹，可见增生的脂肪组织。脂肪组织内有纤维结缔组织增生及炎性细胞浸润。
【术后诊疗】
术后给予患者口服坦索罗辛0.2mg/d以期改善尿频及排尿不畅症状，同时服用通便及降压药物。告知患者控制饮食减肥，多食用富含粗纤维的食品，每日饮水2L，勿憋尿。术后1个月为患者拔除双侧D-J管，膀胱镜检查未发现肿瘤，膀胱三角区可见少量腺泡状隆起；术后半年复查IVU，患者肾积水未加重，但改善不明显；患者尿频、排尿不畅及便秘症状较术前有所好转，体重下降5kg。
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