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Nature：无症状新冠病毒感染者可能会导致疫情新的暴发

2020-03-23 BioWorld BioWorld

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梅斯医学小编：

梅斯医学小编：
隐性感染，或无症状感染者是福还是祸？新冠病毒感染，约60%人是无症状的或轻微症状的，20%人存在症状，但是约10%是严重的，死亡率高达1-5%。对于大部分病毒感染而言，无症状意味着无感染，无传播性。但是对于新冠病毒而言，无症状感染者，带病毒的量并不是很少，可能依然有很大的传播性。这对于防控来说，是最大的挑战之一。
当然，小编认为，我们还应该注意到，为什么无症状者携带能这么多病毒，为什么这些人没有症状? 这背后是什么机制？如果能够了解无症状感染者的机制，可能有助于疾病的防控。
截至目前，全世界新冠肺炎确诊病例已超过30万例，随着冠状病毒在全球范围内的爆发，越来越多的事实表明，不少新冠肺炎患者本身无症状，或仅有轻微症状，但是他们却能够将病毒传染给他人。现在，全世界的科研团队正在努力解开这个重要的流行病学难题——感染者中到底有多少比例属于可传染的轻微症状或无症状患者。
对这些隐性病例的初步详细估计表明，这些隐性病例可能占所有感染病例的60%左右。
许多科学家怀疑存在一个未被发现的隐性病例库，因为越来越多的感染者并没有确诊病例密切接触史，也没有到过疫情爆发地。大多数轻症患者由于症状较轻，还没有到寻求医疗救助的地步，并且也可能会躲过诸如体温检测之类的筛查方法，因此这种现象的严重程度及其在病毒传播中的作用仍然难以捉摸。
2020年3月20日，国际顶尖学术期刊 Nature 发表了题为：Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks 的报告，指出30%-60%的新冠感染者无症状或者症状轻微，但他们传播病毒的能力并不低，这些隐性感染者可能会引发新一轮的疫情大爆发。
明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任Michael Osterholm说:“了解无症状或轻症患者的比例对于我们了解是什么导致了这种特殊的流行病非常重要。”
这与试图了解未报告病例数的研究小组有所不同，这些病例是由于当局未进行足够的测试而遗漏的病例，或者是携带病毒但尚未表现出症状的“临床前病例”。
为了评估隐性感染的程度，中国和美国的一组研究人员开发了一个模型，该模型使用了中国湖北省武汉市卫生委员会收到的2.6万例实验室确诊病例的临床数据。
未被发现的病例
3月6日发布在医学预印本 medRxiv 的一份研究指出，截至2月18日，武汉有3.74万人感染了新型冠状病毒，但当局并不知情。据作者说，这些未报告的病例大多发生在那些症状轻微或没有症状但仍具有传染性的人身上。

华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春教授是这项研究的负责人，邬堂春教授表示：根据我们最保守的估计，至少59%的感染者没有经过检测，并可能感染他人。这也许可以解释为什么病毒传播得如此之快。

伦敦卫生与热带医学院的疾病建模专家Adam Kucharski表示，这项研究结果与其他几项基于小得多的数据集的研究估计结果一致。
该模型假定社区中的每个人都有与其他人相同的接触机会。佐治亚州立大学的流行病学家Gerardo Chowell认为，实际上一个人与家人、朋友和同事的接触机会更大，所以这一模型可能会高估传播率，并夸大无症状患者的感染数量，但是，结果大致是正确的。
越来越多的证据
另一项研究调查了2月初从武汉撤离的565名日本公民，并对其病毒和症状进行了反复测试和监测。在3月13日发表于 International Journal of Infectious Diseases 上的一篇论文中，日本的一个团队报告说，这565人中有13位疏散者被感染，其中4人（占31％）从未出现症状。
但是，有关无症状病例的最好证据可能来自钻石公主号游轮，2月初该游轮在日本海域爆发新冠肺炎。
随后，该游轮被隔离，邮轮上的3711名乘客和船员被反复测试和密切监视。
3月12日，治亚州立大学的流行病学家Gerardo Chowell发表在 Eurosurveillance 杂志上的建模研究表明，在钻石公主号游轮上的约700名感染者中，约有18%从未出现症状。
但是，需要注意的是，钻石公主号游轮上的700名患者大多是老年人，老年人感染新冠病毒后往往状态较差。因此，普通人群中无症状感染者的比例可能更接近日本研究小组报道的31%。
综合考虑几项研究的结果，Gerardo Chowell 认为无症状或轻症病例约占所有感染者的40-50%。
病毒传播
但是，轻症或无症状的人会传染其他人吗? 
一个德国的研究小组于3月8日发布在医学预印本medRxiv的研究显示，一些新冠肺炎患者在发病早期，即症状较轻时，喉部拭子中的病毒水平较高。
研究人员说，这意味着病毒很容易通过咳嗽或打喷嚏的方式释放出来，这一过程被称为病毒脱落，并传播给他人。
此外，广东省疾控中心于3月19日在新英格兰医学杂志NEJM发表的文章表明，新冠肺炎患者在发病后不久就检测到了高病毒载量，有一位感染者从未表现出症状，但是他所释放的病毒量与出现症状的患者相当。
这项研究是对该新冠肺炎不同阶段病毒脱落程度的首次详细分析。这些数据证实了许多科学家的猜测: 一些感染者“在轻症或无症状时具有高度传染性”。但具体严重程度如何，仍不清楚。
上海儿童医学中心的一项针对全国700多名受感染儿童的研究发现，56%的儿童出现轻微或无症状情况。许多科学家担心这会导致低估儿童对新冠病毒的易感性。

研究人员表示，如果这些研究结果成立，那么就需要采取紧急措施控制助长大流行的轻症和无症状病例。
关闭学校、取消公共聚会，让人们呆在家里，远离公共场所，这些有力的社会隔离措施是阻止这些无症状病例传播的唯一途径。
我国的新冠肺炎疫情很快得以控制，很大程度上得益于有效的隔离措施，让许多无症状患者通过隔离自愈，从而大大减少了病毒的进一步传播。而目前疫情的中心欧洲之所以爆发如此迅速，很大程度上也是因为没有隔离，甚至不戴口罩，大大增加了无症状患者的传播范围。
以上这些研究表明，新冠肺炎的无症状患者的比例很可能比我们认为的要高，甚至可能高达60%，因此，现阶段还不能放松，口罩还要继续戴，公共场合还要少去。

参考文献：

1、Wang, C. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.03.03.20030593 (2020).
2、Nishiura, H. et al. Int. J. Infect. Dis. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.020 (2020).
3、Mizumoto, K., Kagaya, K., Zarebski, A. & Chowell, G. Euro Surveill. 25, 2000180 (2020).
4、Woelfel, R. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20030502 (2020).
5、Zou, L. et al. N. Engl. J. Med. 382, 1177–1179 (2020).

6、Dong, Y. et al. Pediatrics https://doi.org/10.1542/peds.2020-0702 (2020).

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