执业医师病史采集-多脏器系统功能衰竭1例

   男，73岁， 受凉后咳、痰、喘、双下肢浮肿进行性加剧半个月伴淡漠、嗜睡。

问题： 

1.尚需要询问哪些相关的病史? 

2.完整规范的体格检查包括那些? 

3.需要那些必要的检查并简单叙述这些项目在诊断与鉴别诊断中的价值? 

4.该患者可能的诊断是什么? 陈述诊断依据,鉴别诊断要点。

5．陈述该患者的治疗原则和具体措施？ 

  入院前半月洗澡受凉，随后出现咳嗽，咯白色黏液样痰，时为黄色，伴有活动后气急、乏力、双踝部水肿进行性加重。门诊摄胸片显示 “双肺纹理明显增多、增粗伴周围渗出阴影，右侧水平裂增厚伴少量积液，右肺门影增大，心影增大”，给予抗生素和利尿剂治疗，但症状无好转而有加重趋势，动则气促，反应淡漠、嗜睡，双下肢水肿加重并延至小腿。发病过程中，患者夜间尚能平卧，无发热、胸痛，但口唇常有青紫。 既往病史患者有咳嗽、咳痰史十五年，多黄痰，发病无规律性，加重伴活动后气促三年；有“高血压”病史十余年，平时服用复方降压片，血压控制在120~135/75mmHg；“冠心病、心绞痛”十余年，具体治疗情况不详；吸烟史四十余年，二十余支/天，饮黄酒少量四十年；无糖尿病、慢性胆囊炎史。 

  T 36.8℃ P 92次/分 R 30次/分 BP 150/90mmHg 自动体位，神志淡漠、嗜睡，对答含糊。双眼球结膜明显水肿，巩膜无黄染，双侧颈静脉充盈，口唇及四肢肢端紫绀。桶型胸，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊高清音，呼吸音无降低，双下肺可闻及干性和湿性罗音，无摩擦音和摩擦感。心尖搏动位于剑突下，波动范围无扩大，叩诊心脏浊音界向两侧扩大，心率92次/分，心律齐，剑突下心音响亮，P2亢进，各心脏瓣膜区无病理性杂音。腹部稍隆起，腹壁静脉无曲张，全腹软，肝脏在剑突下4cm处触及，质中，无压痛，移动性浊音（-）。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿（++）。周围血管征（-）。 

  （1）实验室检查：WBC 5.81×109/L，N 0.82，L 0.18；血小板85×109/L，血尿素氮（BUN）25.85mmol/L，肌酐（Cr）181μmol/L，尿酸（UA）632μmol/L；胆固醇2.60mmol/L；血糖8.7mmol/L；凝血酶原时间23〞；纤维蛋白原1.9G/L；血3P试验阳性；肝功能在正常范围。     （2）动脉血气分析：pH 7.274，PaO2 48.1 mmHg，PaCO2 97.8，HCO-　　3 30.4mmol/L。   （3）心电图：窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1呈rSR′型伴继发性ST—T改变，各导联QRS波群增宽0.16〞，Ⅰ、aVL、V4—V6导联S波增深、增宽，为完全性右束支传导阻滞。     （4）胸部X线：两肺纹理增强，可见片状模糊渗出阴影，两肺门扩大，两上肺纹理似鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。 

  （5）B超：双侧胸水，胆囊壁毛糙，胆囊周围有炎性渗出，胆总管0.6cm。 

  （6）痰培养：金黄色葡萄球菌。 

  （7）手术病理检查：胆囊壁高度变性、坏死。 

  1．诊断：多脏器系统功能衰竭（Mutiple Organ System Failure，MOSF）；慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病；冠心病、心绞痛型、完全性右束支传导阻滞、心力衰竭、心功能Ⅳ级；原发性高血压。 

   2．诊断依据：

  （1）慢性支气管炎病史：典型的慢性支气管炎咳、痰和/或喘症状发作每年有三个月、连续两年以上可作出诊断。本病例虽然没有典型的慢支病史，但在病史询问中反映出患者在发病前的15年里有反复的咳、痰史，并呈进行性加剧，近3年有活动后气急，既往还有四十余年的吸烟史，胸部X线有肺纹理增多、增深伴炎性渗出性改变，心电图肢体导联呈低电压的肺气肿间接变化，从临床上间接提供了慢性支气管炎的诊断依据。

 （2）体检有口唇、四肢肢端紫绀，颈静脉充盈，肺部罗音，心尖搏动位于剑突下，心脏浊音界扩大，心音剑突下最响亮，肝脏肿大，下肢浮肿等。

  （3）心电图肢体导联低电压，完全性右束支传导阻滞。 

  （4）胸部X 线肺部炎性渗出，两上肺纹理呈鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。 

  （5）B超显示胸膜炎症、胸水，胆囊炎症，病理亦证实。 

  （6）动脉血气分析显示低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒。 

  （7）生化检测表明有肾功能损害、凝血功能障碍。 

  （8）多脏器系统功能衰竭：由创伤、手术、严重感染、心肺复苏后及免疫性疾病等各种因素侵袭机体，引起两个或两个以上重要器官或系统同时或连锁形式出现持续24至48小时功能衰竭的病理综合征，除心、肺、肝、肾及脑等重要器官发生功能衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫等系统的功能衰竭，此临床病理综合征称为多脏器系统功能衰竭。MOSF的诊断，不同于单一器官功能衰竭的诊断，具体标准如下：①心血管衰竭：心率≤54次/min或≥120次/min；收缩压＜80mmHg（10.7kpa），平均动脉压≤49mmHg（6.5kpa）；室性心动过速、心室纤颤，或两者同时存在；血pH≤7.24伴有PaCO2≤40mmHg（5.3kpa）；②肺衰竭：呼吸频率≤5次/min或≥35次/min；PaCO2≥50mmHg；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：PaO2＜55mmHg（7.3kpa）、PaCO2＜35mmHg（5kpa）；机械通气治疗依赖4天以上；③肾衰竭：尿量≤479ml/24h或≤20ml/h；血肌酐从正常升至177~265μmol/L（2mg~3mg/dl）以上，血BUN≥100mg/dl；或原有肾脏疾病，血肌酐较入院时上升一倍；④肝衰竭：血清胆红素≥34μmol/L（2mg/dl）伴血清转氨酶增高一倍；凝血酶原时间＞正常对照组4秒；⑤凝血功能衰竭：血小板≤20×109/L；红细胞压积≤20%；纤维蛋白原降低；3P试验阳性；⑥胃肠功能衰竭：发生应激性溃疡，出血量＞300ml/d；⑦代谢改变：持续高血糖；血清淀粉酶增高≥正常值2倍、持续48小时以上；代谢性酸中毒；低钠血症；低白蛋白血症等；⑧免疫系统衰竭：感染易发，出现多重感染或条件致病菌感染，病情难以控制；⑨中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷；格拉斯哥评分＜8分为昏迷，＜3分为脑死亡。本例在肺、心血管、凝血功能、代谢及免疫等多个脏器和系统的功能改变，已符合多脏器功能衰竭的诊断标准。 

   3．鉴别诊断 

  （1）支气管哮喘：有反复发作的病史，呈明显的季节性，与接触过敏原有关，具有自限性，实验室检查有嗜酸性粒细胞增多，肺部听诊呈弥漫性高音调干性罗音，本例不具有上述特点。  （2）大量胸腔积液：呼吸困难呈缓慢进行性发展，单侧积液者常采取被迫卧位，视诊胸廓饱满、呼吸运动减弱，听诊呼吸音明显降低或消失，本例未提示双侧或单侧的胸腔大量积液。  （3）气胸：突发性呼吸困难，可伴有咳嗽，吸气时胸痛，往往有用力活动或胸部撞击的诱因，视诊患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，X线显示肺叶压缩、肺纹理消失，本例显然可以排除。 

 （4）急性左心衰竭：表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，主要症状是呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫样痰，体检有左心增大、奔马律、双肺底湿罗音，而本例的主要表现是右心衰竭的临床体征。 治疗计划 1．治疗原则：治疗原发疾病、消除MOSF的病因与诱因，阻断病理恶性循环的过程，保护脏器功能，避免和防止对其他器官的功能损害。MOSF高危病人需要连续性重点观察和监护，应在加强监护病房（ICU）或在专门抢救小组主持下多学科协作抢救。 

  2．治疗方案 

 （1）将患者送至ICU，对血压、心率、体温、呼吸等生命体征以及重要脏器功能作连续性监测和评估。 

 （2）改善心脏功能和血液循环：输注新鲜冷冻血浆（100ml~200ml）；适量应用血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mg~20mg/天，静脉缓慢滴注4h~6h）和洋地黄制剂（西地兰0.2mg~0.4mg/次，静脉缓慢推注）；中药丹参、黄芪、或参麦注射液（20ml~30ml加入250ml液体中静脉点滴）；能量合剂（GIK）和1，6-二磷酸果糖静脉点滴，改善心肌营养及缺血、缺氧。 

 （3）加强呼吸管理：人工机械辅助通气，纠正呼吸衰竭，应用SIMV工作模式，Vt 400ml~600ml（10ml/kg）、f 12次~18次/min、FiO2 0.4~0.6、PEEP 5cmH2O ~10cmH2O；人体白蛋白（10G~20G/次）静脉输注，减轻肺水肿，增加肺泡张力。 

 （4）积极控制感染：以病原学为依据，合理选择有效的抗生素，必要时联合用药。可应用亚安培南或美罗培南0.5q8h~q12h、头孢他定2.0~3.0 bid或左旋氧氟沙星0.2 bid~tid等静脉点滴；继发深部真菌感染，可联合应用氟康唑0.2 qd~bid点滴；联合应用丙种球蛋白（5G~10G/天，静脉输注），提高患者的免疫能力，有利于感染的控制，缩短感染的治疗周期。应避免应用对肝、肾功能有害的药物。 

 （5）肾功能衰竭的治疗：低分子肝素（速碧林0.4ml，脐周皮下注射，bid）；多巴胺（4μg/kg.min ~10μg/kg.min）；早期应用血液透析或连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），改善肾功能、减轻心脏负荷等。 

 （6）DIC的治疗：低分子肝素应用；输注血小板、新鲜冷冻血浆、新鲜全血以及凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；中药丹参注射液20ml加入250ml液体中静脉点滴，改善全身微循环。 

 （7）预防应激性溃疡：法莫替丁40mg~80mg/天或奥美拉唑40mg~80mg/天静脉点滴。 

 （8）营养支持：进行深静脉置管加留置胃管，给予足够的葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸以及必要的维生素、微量元素、电解质的补充；能源补充，60%依靠葡萄糖，40%由脂肪乳剂提供。  （9）预防栓塞性并发症：丹参注射液20ml;~30ml加入250ml液体中静脉点滴；低分子肝素速碧林0.4ml/次，脐周皮下注射，bid。 

学生答辩要点及评分标准 

   1. 病史询问方面：10分 

  （1）发现咳、痰、喘的时程； 

  （2）本次发病的诱因； 

  （3）强调咳嗽的规律、痰的性质； 

  （4）有无发热等其他伴随症状； 

  （5）胸痛、呼吸困难与体位、活动及咳嗽之间的关系； 

  （6）何时出现双下肢浮肿、伴淡漠、嗜睡； 

  （7）发病前有无用力或胸部撞击等； 

  （8）以往有无类似发作病史； 

  （9）是否经过治疗，疗效如何？ 

 （10）有无吸烟史及其他慢性疾病史。

  2.体格检查：10分 

  精神意识（1分）、生命体征（1分）、有无呼吸困难的体征（1分）、有无紫绀（1分）、胸部（尤其是肺）的望、触、叩、听（4分）；神经系统检查（2分）。 

  3．辅助检查：10分 

 （1）WBC 5.81×109/L，N 0.82，L 0.18；血小板85×109/L，血尿素氮（BUN）25.85mmol/L，肌酐（Cr）181μmol/L，尿酸（UA）632μmol/L；胆固醇2.60mmol/L；血糖8.7mmol/L；凝血酶原时间23〞；纤维蛋白原1.9G/L；血3P试验阳性；肝功能在正常范围。（3分） 

 （2）动脉血气分析：pH 7.274，PaO2 48.1 mmHg，PaCO2 97.8，HCO-　　3 30.4mmol/L。（2分） 

  （3）心电图：窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1呈rSR′型伴继发性ST—T改变，各导联QRS波群增宽0.16〞，Ⅰ、aVL、V4—V6导联S波增深、增宽，为完全性右束支传导阻滞。（2分） 

  （4）胸部X线：两肺纹理增强，可见片状模糊渗出阴影，两肺门扩大，两上肺纹理似鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。（2分） 

  （5）B超：双侧胸水，胆囊壁毛糙，胆囊周围有炎性渗出，胆总管0.6cm。（1分） 

  （6）痰培养：金黄色葡萄球菌。（2分） 

  4.诊断与鉴别依据：15分 

   （1）．诊断：（5分）多脏器系统功能衰竭（Mutiple Organ System Failure，MOSF）；慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病；冠心病、心绞痛型、完全性右束支传导阻滞、心力衰竭、心功能Ⅳ级；原发性高血压。 

  （2）．诊断依据：（10分） 1）慢性支气管炎病史：典型的慢性支气管炎咳、痰和/或喘症状发作每年有三个月、连续两年以上可作出诊断。本病例虽然没有典型的慢支病史，但在病史询问中反映出患者在发病前的15年里有反复的咳、痰史，并呈进行性加剧，近3年有活动后气急，既往还有四十余年的吸烟史，胸部X线有肺纹理增多、增深伴炎性渗出性改变，心电图肢体导联呈低电压的肺气肿间接变化，从临床上间接提供了慢性支气管炎的诊断依据。 2）体检有口唇、四肢肢端紫绀，颈静脉充盈，肺部罗音，心尖搏动位于剑突下，心脏浊音界扩大，心音剑突下最响亮，肝脏肿大，下肢浮肿等。 3）心电图肢体导联低电压，完全性右束支传导阻滞。 4）胸部X 线肺部炎性渗出，两上肺纹理呈鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。 5）B超显示胸膜炎症、胸水，胆囊炎症，病理亦证实。 6）动脉血气分析显示低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒。 7）生化检测表明有肾功能损害、凝血功能障碍。 8）多脏器系统功能衰竭：由创伤、手术、严重感染、心肺复苏后及免疫性疾病等各种因素侵袭机体，引起两个或两个以上重要器官或系统同时或连锁形式出现持续24至48小时功能衰竭的病理综合征，除心、肺、肝、肾及脑等重要器官发生功能衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫等系统的功能衰竭，此临床病理综合征称为多脏器系统功能衰竭。MOSF的诊断，不同于单一器官功能衰竭的诊断，具体标准如下：①心血管衰竭：心率≤54次/min或≥120次/min；收缩压＜80mmHg（10.7kpa），平均动脉压≤49mmHg（6.5kpa）；室性心动过速、心室纤颤，或两者同时存在；血pH≤7.24伴有PaCO2≤40mmHg（5.3kpa）；②肺衰竭：呼吸频率≤5次/min或≥35次/min；PaCO2≥50mmHg；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：PaO2＜55mmHg（7.3kpa）、PaCO2＜35mmHg（5kpa）；机械通气治疗依赖4天以上；③肾衰竭：尿量≤479ml/24h或≤20ml/h；血肌酐从正常升至177~265μmol/L（2mg~3mg/dl）以上，血BUN≥100mg/dl；或原有肾脏疾病，血肌酐较入院时上升一倍；④肝衰竭：血清胆红素≥34μmol/L（2mg/dl）伴血清转氨酶增高一倍；凝血酶原时间＞正常对照组4秒；⑤凝血功能衰竭：血小板≤20×109/L；红细胞压积≤20%；纤维蛋白原降低；3P试验阳性；⑥胃肠功能衰竭：发生应激性溃疡，出血量＞300ml/d；⑦代谢改变：持续高血糖；血清淀粉酶增高≥正常值2倍、持续48小时以上；代谢性酸中毒；低钠血症；低白蛋白血症等；⑧免疫系统衰竭：感染易发，出现多重感染或条件致病菌感染，病情难以控制；⑨中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷；格拉斯哥评分＜8分为昏迷，＜3分为脑死亡。本例在肺、心血管、凝血功能、代谢及免疫等多个脏器和系统的功能改变，已符合多脏器功能衰竭的诊断标准。 

  5．鉴别诊断：（15分）要求写出至少四个鉴别诊断，可以写出上述未列出的鉴别诊断。  （1）支气管哮喘：有反复发作的病史，呈明显的季节性，与接触过敏原有关，具有自限性，实验室检查有嗜酸性粒细胞增多，肺部听诊呈弥漫性高音调干性罗音，本例不具有上述特点。  （2）大量胸腔积液：呼吸困难呈缓慢进行性发展，单侧积液者常采取被迫卧位，视诊胸廓饱满、呼吸运动减弱，听诊呼吸音明显降低或消失，本例未提示双侧或单侧的胸腔大量积液。  （3）气胸：突发性呼吸困难，可伴有咳嗽，吸气时胸痛，往往有用力活动或胸部撞击的诱因，视诊患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，X线显示肺叶压缩、肺纹理消失，本例显然可以排除。 

 （4）急性左心衰竭：表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，主要症状是呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫样痰，体检有左心增大、奔马律、双肺底湿罗音，而本例的主要表现是右心衰竭的临床体征。

 治疗计划：（10分） 

  1．治疗原则（5分）：治疗原发疾病、消除MOSF的病因与诱因，阻断病理恶性循环的过程，保护脏器功能，避免和防止对其他器官的功能损害。MOSF高危病人需要连续性重点观察和监护，应在加强监护病房（ICU）或在专门抢救小组主持下多学科协作抢救。 

  2．治疗方案（5分）根据原则给予具体措施，老年要强调个体化，确保医疗安全。 

 （1）将患者送至ICU，对血压、心率、体温、呼吸等生命体征以及重要脏器功能作连续性监测和评估。 

 （2）改善心脏功能和血液循环：输注新鲜冷冻血浆（100ml~200ml）；适量应用血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mg~20mg/天，静脉缓慢滴注4h~6h）和洋地黄制剂（西地兰0.2mg~0.4mg/次，静脉缓慢推注）；中药丹参、黄芪、或参麦注射液（20ml~30ml加入250ml液体中静脉点滴）；能量合剂（GIK）和1，6-二磷酸果糖静脉点滴，改善心肌营养及缺血、缺氧。 

 （3）加强呼吸管理：人工机械辅助通气，纠正呼吸衰竭，应用SIMV工作模式，Vt 400ml~600ml（10ml/kg）、f 12次~18次/min、FiO2 0.4~0.6、PEEP 5cmH2O ~10cmH2O；人体白蛋白（10G~20G/次）静脉输注，减轻肺水肿，增加肺泡张力。 

 （4）积极控制感染：以病原学为依据，合理选择有效的抗生素，必要时联合用药。可应用亚安培南或美罗培南0.5q8h~q12h、头孢他定2.0~3.0 bid或左旋氧氟沙星0.2 bid~tid等静脉点滴；继发深部真菌感染，可联合应用氟康唑0.2 qd~bid点滴；联合应用丙种球蛋白（5G~10G/天，静脉输注），提高患者的免疫能力，有利于感染的控制，缩短感染的治疗周期。应避免应用对肝、肾功能有害的药物。 

 （5）肾功能衰竭的治疗：低分子肝素（速碧林0.4ml，脐周皮下注射，bid）；多巴胺（4μg/kg.min ~10μg/kg.min）；早期应用血液透析或连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），改善肾功能、减轻心脏负荷等。 

 （6）DIC的治疗：低分子肝素应用；输注血小板、新鲜冷冻血浆、新鲜全血以及凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；中药丹参注射液20ml加入250ml液体中静脉点滴，改善全身微循环。 

 （7）预防应激性溃疡：法莫替丁40mg~80mg/天或奥美拉唑40mg~80mg/天静脉点滴。 

 （8）营养支持：进行深静脉置管加留置胃管，给予足够的葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸以及必要的维生素、微量元素、电解质的补充；能源补充，60%依靠葡萄糖，40%由脂肪乳剂提供。  （9）预防栓塞性并发症：丹参注射液20ml;~30ml加入250ml液体中静脉点滴；低分子肝素速碧林0.4ml/次，脐周皮下注射，bid。