多层螺旋CT肠道造影在诊断克罗恩病中的应用
2017-04-05 赵庆玲，梁长虎，山东大学附属山东省医学影像学研究所 医学影像学杂志
克罗恩病（Crohn’s disease）是由美国医生Crohn’s于1932年首先报道的一种至今病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，近年来的发病率不断增加，严重影响患者的生活质量。随着影像技术的飞速发展，影像学技术在克罗恩病诊断中的价值越来越高。CT肠道造影为近年来新兴的一种影像学检查方法，因其检查速度快，空间分辨率高而发挥其独特的价值。
克罗恩病（Crohn’s disease）是由美国医生Crohn’s于1932年首先报道的一种至今病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，近年来的发病率不断增加，严重影响患者的生活质量。随着影像技术的飞速发展，影像学技术在克罗恩病诊断中的价值越来越高。CT肠道造影为近年来新兴的一种影像学检查方法，因其检查速度快，空间分辨率高而发挥其独特的价值。
1.CTE检查
肠管在体内走行较弯曲，而且常瘪陷、相互重叠，加上内容物的干扰，很容易掩盖病变或导致误诊，因此在肠道CTE检查前必须清洁肠道、应用适当的对比剂以使肠道能充盈，清晰显露肠壁。检查前肠道准备：1）一般要求患者于检查前8h开始禁食禁水；2）要求患者在检查前的1h内口服900～1500ml对比剂，不同单位检查方案各异，Essen提出，1350ml对比剂对肠道的充盈效果最好。服用的对比剂一般分为阳性对比剂和中性对比剂，阳性对比剂能够很好的显示肠道粘膜的细节、肠腔内的充盈缺损、溃疡及瘘等病灶，但易遮蔽病变区黏膜的异常强化，甚至干扰后处理过程中肠系膜血管的显示；现在临床多倾向于让患者口服水样密度中性对比剂的同时，应用静脉团注碘对比剂，这样既弥补了阳性对比剂的不足，同时又可以观察到病变的血供情况。
对于碘过敏或肾功能不全的患者口服浓度略低的阳性对比剂为最佳选择。Mark E.Baker等人研究，当遇到某些特殊情况，如患者病情较重而不能饮用规定量的对比剂时，会将对比剂的饮用量减少至500～800ml，甚至更少，此种情况下肠腔里已有能够满足诊断的充足的液体。扫描：扫描范围包括膈顶至耻骨联合下缘。一般于注射对比剂后45～50sec行肠管扫描，于注射对比剂后70sec行静脉期扫描，也有报道只于注射对比剂后70sec扫描一次即可。扫描结束后进行重建并将数据传至PACS系统由专门的诊断医师进行图像分析及诊断。
2.多平面重组后处理技术运用
现代的PACS系统和后处理工作站，可以对CTE图像进行多平面重组（multi-planarrecombination，MPR），MPR除了可以显示肠腔、肠壁及肠外的结构及病变等情况之外，其最大的优势是可以进行多方位重建，以清楚的显示肠管及肠管间的病变，同时显示肠道的整体观，对任何一段肠管或病变的定位显示清晰，容易对病变肠段范围进行测量。克罗恩病并发的瘘管或窦，在普通的轴位图像上可能看不到，但在另一个重建的平面上可能就会很容易的被发现。最大密度投影（maximun intensity projection，MIP）可适当改变成像厚度，更加形象、直观的显示病变情况，同时还可以显示肠系膜动脉及其分支的走行及有无缺血等。
3.克罗恩病的CTE影像学表现
CTE检查可直接反应克罗恩病患者肠壁及肠外的病变部位、累及范围及病变严重程度等情况，已成为诊断许多肠道疾病的常用影像学检查方法之一，被认为是对怀疑患有炎症性肠病的患者主要的影像学检查方法。在肠管扩张良好的情况下，正常肠壁的厚度应＜3mm，壁厚薄均匀，增强扫描后可见肠管分布自然、均匀，肠壁强化均匀。
克罗恩病患者病变处肠管的CTE表现可有管壁增厚（＞4mm）、强化后管壁分层、病变跳性分布、管腔狭窄、管腔扩张等，肠腔外可有蜂窝织炎、瘘管、脓肿等形成。
3.1活动期
Paulsen等认为小肠壁厚度大于3mm时为异常，克罗恩病典型的CTE表现为肠壁明显增厚（＞4mm），增厚的肠壁表现为三层结构，内层和外层是高密度的强化层，两者之间是低密度的中间层，其中内层代表粘膜层，外层代表固有层和浆膜层，二者在疾病活动期充血，所以强化后呈高密度，中间层的低密度被认为是由于粘膜下层水肿所导致的。因此在CTE图像上可见活动期病变处肠管分层强化，呈现所谓的“靶征”。
3.2慢性期
克罗恩病为终身性疾病，常反复发作，使肠壁增厚并容易致使病变处肠壁逐渐纤维化。慢性期行CTE检查时，受累肠壁因血供不丰富，强化程度均匀或呈轻度强化，当肠壁纤维化较重时，可无强化。
3.3病变跳跃征
“跳跃征”为克罗恩病的一特征性表现，患者可有多处肠管同时发生病变，病变间肠管往往表现为正常，当行CTE检查时，可在相应图像上发现多处肠壁增厚和强化幅度异常，其间隔为正常厚度和正常强化的肠管。
3.4管腔狭窄、扩张克
罗恩病患者的肠管溃疡始终发生于集合淋巴小结处，呈线性延伸，克罗恩病典型的炎症改变为穿壁性的，易导致肠壁增厚和肠腔狭窄。因炎症、痉挛、水肿所致的狭窄为可逆性，当病变消失后肠管将恢复正常。而由于肠壁纤维化、瘢痕形成所导致的狭窄常不可逆，增强后病变处表现为局部肠管轻度强化或不强化，这种情况则提示需要手术治疗，对临床治疗有指导意义。
3.5脂肪晕征
克罗恩病患者病变肠段周围常可发现所谓的“脂肪晕征“，这主要是由于肠道周围脂肪细胞的炎性渗出所致，这些脂肪细胞在克罗恩病患者的免疫中担任重要作用。“脂肪晕征”的CT表现为肠壁与粘膜之间的环形低密度影，密度均匀，形态与肠腔一致，厚度基本均匀。发病部位常以结肠多见。当出现伴随性肠周围脂肪聚集和肿大的淋巴结时，则位于肠壁外。“脂肪晕征“主要见于慢性炎症性肠疾病、细胞减数治疗或器官移植的急性期。
3.6木梳征
腹部CTE检查时，于回肠的系膜侧可以见到多个直管状，扭曲的阴影排列成梳齿状；供应小肠的动脉分别由肠系膜上下动脉发出，于肠系膜内形成一系列相互吻合的弓状小肠动脉分支。终末分支（直小动脉）在空肠比较长且相邻间距离较大，而在回肠则比较短相邻间距离较近。当克罗恩病处于活动期时，受累肠壁发生炎性病变，相应的肠系膜呈纤维脂肪增殖，致使回肠系膜内的直小动脉增多、扭曲、扩张，在CT增强扫描时呈现为梳齿状，称为木梳征。
Choi D等认为木梳征代表活动性炎症，常见于CPR增高者以及患有严重克罗恩病的患者。
3.7瘘管、脓肿、蜂窝织炎
克罗恩病是一种常累及肠壁全层的慢性肉芽肿性炎症性疾患，早期在镜下可见扩大的淋巴滤泡以及鹅口疮样小溃疡，溃疡常在双对比剂造影时能被见到。当溃疡穿透部分或整个肠壁后，会形成肠壁憩室或形成通向肠系膜或邻近器官的瘘管。肠内炎性物质渗出或流出，形成蜂窝织炎或脓肿等。当溃疡穿破直肠时，容易在肛门、肛管和直肠周围发生急性化脓性感染性疾病，形成肛周脓肿。准确的判断是否出现瘘管、脓肿等并发症对临床医生选择药物治疗还是手术治疗起着决定性作用。脓肿在CT上很容易被发现，并且一般可以看到与病变肠段间的窦道。有研究发现，约有33%的克罗恩病患者于10年后形成瘘管，约有50%的克罗恩病患者于20年后形成瘘管。
4.克罗恩病的其它影像学检查方法
常规X线小肠造影（X-ray Enterography）是诊断克罗恩病的重要方法之一，对克罗恩病的节段性改变、肠腔狭窄、肠壁溃疡及卵石征等征象诊断的敏感性和特异性较高，但对于肠管周围的并发症，如蜂窝织炎或脓肿不易发现。该检查经济实惠，但耗时长、有一定的辐射，而且对操作者的个人经验和检查方法有一定的要求。磁共振肠道造影（magnetic resonance enterography，MRE）检查与CTE比较，最大的优势是没有电离辐射，组织分辨率较高，尤其适用于年轻患者。
许多文献报道，CTE和MRE在克罗恩病的诊断中的敏感性相仿，但是MRE的检查费用相对较高，检查时间较长，对于许多不能耐受较长检查时间的患者不适用，而且时间分辨率与空间分辨率均低于CTE检查。超声检查（Utrasonography）对于腹腔内瘘管、脓肿等的敏感性比较高，价格便宜，检查方便，而且没有辐射，但有些部位的病变超声无法发现，而且超声检查受肠内气体的影响较大。除了儿童或临床怀疑有瘘或脓肿时，对克罗恩病患者一般不选择超声检查。
5.CTE检查的缺点及未来展望
综合以上影像学检查比较，CTE检查不仅可以观察到整个肠壁的病变情况及肠道外的并发症，而且具有极高的时间、空间分辨率，检查费用合适。CTE检查的一大挑战是肠管充盈情况，若肠道充盈不佳，容易误诊、漏诊或对诊断造成假象，CTE检查最令人担忧的是检查过程中对人体的辐射危害，尤其对于年轻患者及孕妇。近年来，研究者们提出了各种减少CT辐射剂量的检查方案，相信CT检查技术对人体的辐射危害将越来越轻。相信多层螺旋CT检查在克罗恩病患者的检查中价值将越来越受到临床医师们的重视。
原始出处：
赵庆玲.多层螺旋CT肠道造影在诊断克罗恩病中的应用 医学影像学杂志2016年第26卷第5期
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