CDS 2016：李焱教授谈策略进展，从指南演变看糖尿病防治标准建立

从医疗模式演变看糖尿病管理的发展

一.医疗模式的演变

经验医学：1991年之前，传统的生物医学模式脱离医学教育的发展；
循证医学：1991年，首次出现“循证医学”概念，2013年提出循证基础之上，以“患者为中心”的“生物-心理-社会”医学模式；
个体化医学：2015年，奥巴马提出“精准医学计划”。

二.循证医学不断推动疾病管理的发展

由于经验医学面临多重困境，这些困境包括医学奖学金、医学研究工具、新证据的产生、社会发展等因素，以患者因素，医生因素和循证因素为核心的循证医学应运而生！随着循证医学的不断发展，临床实践指南迅速增加。2011年，据国立指南库统计，截至2011年已颁布了近2700篇以循证为基础的临床实践指南。2013年，据国际指南联盟统计，截至2013年，临床实践指南已超过6700篇。

多角度分析糖尿病管理，标准化及规范化

一 血糖目标制定标准化

1 血糖目标制定原则

血糖目标需综合以下因素进行设定，通常不可调整因素:患者疾病特点，低血糖相关的潜在风险和其他药物副作用，糖尿病病程预期寿命重要，并发症明确的血管并发症；可调整因素:患者态度预期治疗努力，资源支持系统。

2 HbA1c目标值的确立

标准的血糖控制目标逐渐建立并完善。ADA1989提出设定目标单位建议具体数值；ADA1994首次推荐HbA1c＜7%的控制目标值；ADA2012提出HbA1c目标＜7%，部分患者可采用更严格（如＜6.5%）或更宽松（＜8%）的目标；ADA/EASD2012，ADA2014，ADA/EASD2015确定 HbA1c目标＜7%，并针对不同人群给出目标设定方法的推荐。大多数非妊娠患者：HbA1c＜7%，循证证据：DCCTD、DCCT/EDIC、UKPDS UKPDS 10年随访研究；血糖目标的分层管理：部分患者血糖目标更严格HbA1c＜6.5%；部分患者血糖目标更宽松HbA1c＜8%，循证证据：ADVANCE/ADVANCE-ON、ACCORD/ACCORDION、VADT研究。

DCCT/EDIC研究：强化降糖终点，糖化血红蛋白在7%左右。
糖尿病控制与并发症研究（DCCT）/糖尿病干预与并发症流行研究(EDIC)旨在评价严格控制血糖能否降T1MD患者微血管和大血管并发症发病率以及强化治疗对长期并发症的影响。常规治疗组:每天注射胰岛素1-2次，控糖目标(无高血糖症状，无严重低血糖，无酮尿，要保持理想体重)，终点是HbA1c＜9.20%。强化治疗组：每天注射胰岛素至少3次或应用胰岛素泵，控制目标（3.29mmol/l＜餐前血糖＜6.7mmol/l，餐后血糖＜10mmol/l,HbA1c＜6.05mmol/l)，终点是HbA1c＜7.2%。

DCCT/EDIC研究结果：强化治疗减少糖尿病并发症。
强化治疗组肾脏病变和神经病变发生率降低；视网膜病变恶化患者降低72%-87%；心血管事件风险降低42%；任意CVD发生率相对风险下降30%。

ADVANCE/ADVANCE-ON研究：强化降糖目标为HbA1c≤6.5%。

ADVANCE-ON研究结果：强化治疗可显著降低ESKD风险，无论是ADVANCE研究期还是随访整个研究周期强化，治疗组ESKD风险均显著降低。

二 干预措施标准化

1 降糖治疗路径

高血糖管理路径

ADA/EASD2006高血糖管理路径标准化的建立：《2型糖尿病高血糖的管理：起始与调整治疗共识》首次给出糖尿病患者降糖治疗标准化路径。

ADA/EASD2015高血糖管理路径标准化进一步完善：降糖治疗方案标准化的产生有助于临床医生对患者最有效、最安全、最经济的用药方案。

多项研究多项行政，奠定了二甲双胍，基础胰岛素的重要治疗地位。二甲双胍的循证据：5600余篇研究表明，二甲双胍具有安全性好有效以及效益，费用比，和合理等特点，UKPDS DPP研究以及荟萃分析均证实了二甲双胍的获益,二甲双胍的种种获益奠定了其一线治疗地位。基础胰岛素的循证证据：T2DM的特点是β细胞功能障碍成渐进性，所以常需胰岛素替代疗法。作为初始治疗，除非患者存在明显高血糖或糖症状，通常仅加基础胰岛素括号试题研究，基于T2DM，疾病特征和基础胰岛素的优势奠定了其二线治疗的地位。

UKPDS10年随访研究：二甲双胍是唯一有证据表明可带来心血管长期获益的药物。UKPDS10年随访研究随访显示，与常规治疗相比，二甲双胍治疗可使任何糖尿病相关终点的风险降低21%（P＝0.201），心肌梗死风险降低33%（P＝0.2005），全因死亡风险降低27%（P＝0.002）。

2 患者教育

患者教育标准化：糖尿病自我管理，教育理念逐渐加强。1986年，ADA制定出糖尿病患者教育项目的质量认证标准；1999年，国际糖尿病教育项目；2005年，ADA首次正式提出，"DSME"(糖尿病自我管理)，DSME是糖尿病管理中不可缺少的一部分；2009年，CDS发布《中国糖尿病护理及教育指南》；2015年，ADA/AADE/AND联合发布《糖尿病自我管理教育及支持联合声明》,制定自我管理教育的具体步骤，患者教育标准化。

2015年,ADA,AADE和AND共同推出糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）的联合立场声明，对DSME/S的基本原则，时机和方式和类型进行了详细的总结。获取：DSME/S现已被纳入到门诊常规治疗医疗中心和责任医疗组织中；关键时机及应对措施：确诊时,年度评估时,出现新的复杂因素时，护理方案发生改变时；关键要素和指导原则：参与，信息共享跨专业护理，基础设施护理和社区组织的协调，心理和行为支持，与其他治疗相结合。DSME/S传统传递模式的局限性推动了其不断向标准化发展。由以医院，健康中心为主的传统模式向以初级保健中心，基于社区的同伴支持为主的现代模式发展。

三 糖尿病管理模式标准化

糖尿病个体化管理不能脱离标准化和规范化，糖尿病个体化管理需基于：1患者为中心，平衡血糖控制或与潜在风险考虑，降糖药物副作用，患者年龄以及健康状态等因素；2治疗标准化，以循证医学为基础的指南，一直以来是改善糖尿病护理的关键，个指南推荐个体化治疗是糖尿病管理的首要准则，个体化医疗的执行标准以指南为指导；3执行规范化，糖尿病个体化管理在指南框架下执行，以实现管理的规范化。

标准化日臻完善不断推动个体化的产生随标准化诊疗措施在日常工作中的落实美国近二十年间，糖尿病并发症呈，现下降趋势，在标准化和规范化的基础之上，个体化需求不断增加，2015年，奥巴马在国情咨文中提出精准医学计划。

规范化管理促进标准化落实到临床实践。2003年报告显示：美国国家医学院（IOM）在2003年的报告中提出，提高卫生保健的质量已成为需要国家和政府采取积极行动的领域，因为当时已经获得充分循证证据的最佳医疗行为在美国的实施情况令人失望。美国开始从国家层面寻求一系列医疗质量改善计划，促进各种疾病标准化诊疗措施在日常工作中的落实。通过PDSA循环等模型进行质量改善，探索规范化临床实践。

PDSA循环
计划（P）：设定目标；预测；计划收集数据。
执行(D)：测试计划；记录问题；再评估和修正。
研究（S）：完成数据分析；回顾；确定行动。
行动（A）：实施；评估；决定是否进入下一循环。

总结

第一，医疗模式经历了从经验医学向循证医学及个体化医学的演变。糖尿病管理亦从临床经验诊疗向糖尿病标准化诊疗发展，并逐渐迈向个体化；

第二，从血糖目标制定标准化，干预措施标准化以及糖尿病管理模式标准化三个方面可以鉴证糖尿病标准化的形成过程，而糖尿病规范化管理正式在行政一路之下，促使标准化指南落实到临床实践当中；

第三，个体化及精准医疗是糖尿病管理的未来趋势，但是实现糖尿病个体化管理仍然不能脱离标准化和规范化的坚实基础。

李焱教授介绍

中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科副主任，糖尿病专科主任。
中华医学会糖尿病学分会委员（肥胖学组副组长）。
中国医师协会内分泌代谢科分会常委。
中国老年医学内分泌代谢分会副会长。
中国老年保健协会糖尿病分会副主任委员。
中国研究型医院学会糖尿病分会副主任委员。
广东省医学会糖尿病分会副主任委员。
广东医师协会内分泌代谢科分会副主任委员。
广东药学会内分泌代谢用药专家委员会主任委员。
广东省医学会内分泌分会常委。
《中华医学杂志》英文版。《中国药理学通报》审稿人。《中华内分泌代谢杂志》，《中国糖尿病杂志》，《中国医科大学学报》，《中国医学前沿杂志》，《药品评价国际糖尿病》编委。《中国实用内科杂志》常务编委，《中华糖尿病杂志》通讯编委，《医学参考内分泌频道》副主编。《SGLT2抑制剂临床新进展》总编。