血尿长达9年不愈 千万小心！
2017-11-15 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
早在20 世纪50年代，临床就有采取摘除扁桃体，清除病灶的方法治疗肾小球肾炎迁延不愈的报告。80年代随着免疫学的进展，进一步明确了病灶性扁桃体对肾脏的损害。因此，对于病程迁延、反复，间歇血尿的肾小球肾炎患儿，摘除扁桃体，清除感染灶，治疗肾小球肾炎，已成为一种治疗方法。
早在20 世纪50年代，临床就有采取摘除扁桃体，清除病灶的方法治疗肾小球肾炎迁延不愈的报告。80年代随着免疫学的进展，进一步明确了病灶性扁桃体对肾脏的损害。因此，对于病程迁延、反复，间歇血尿的肾小球肾炎患儿，摘除扁桃体，清除感染灶，治疗肾小球肾炎，已成为一种治疗方法。
【病例介绍】
张××，男，14岁。9年前偶然检尿发现尿红细胞增多。无热，无尿少及水肿，无排尿不适等症状。有时在上呼吸道感染时，尿红细胞增多，经休息，抗感染治疗后，尿中红细胞减少，但未见恢复正常，断续服中药治疗仍无效。
体格检查：Bp 14／7kPa，发育营养均好，面色红润，无贫血貌，面部及眼睑无水肿，扁桃体Ⅱ°大。心肺正常，肝脾未触及，双下肢无压痕。
辅助检查：RBC 5﹒02 ×10 12／L，Hb 140g／L，尿常规：蛋白阴性，RBC 10～20／HP，WBC 1～2／HP，管型阴性，尿比重1.030，尿RBC 形态：畸形占70%，血BUN 3mmol／L，Cr 66μmol／L。TAG：60g／L，38g／L，22g／L。双肾B 超大小、形态均无异常。
入院诊断：血尿待查
【治疗措施】
1﹒因血尿长达9年不愈，要求摘除扁桃体，去病灶治疗。入院后除常规检查，并做扁桃体激发试验（超短波刺激）阳性。抗感染治疗两周。
2﹒于住院中行扁桃体摘除术，术后即出现暂短肉眼血尿，但经休息，抗感染治疗，两周后肉眼血尿消失，镜下血尿持续2～3个月消失，随访数年尿化验及肾功检测正常。
【诊治评述】
1﹒该患儿在发病中无典型的水肿、少尿、高血压的病史，只是偶然发现尿中有红细胞超过正常范围，为镜下血尿。根据患儿无任何自觉症状，双肾超声检查，其大小、形状、输尿管和走行均无异常，通过超声检查已可除外肾肿瘤、结石、肾发育畸形等所造成的血尿。经过多年的临床治疗观察，尿中红细胞形态70%为畸形细胞，因而确诊为肾小球肾炎。
既住认为肾小球肾炎迁延不愈，往往与感染源的存在有关。通常链球菌感染所造成的肾小球肾炎，临床上常出现典型的症状。随着病原学的变迁，病毒、支原体也可成为肾小球肾炎的感染原，而临床上常出现不典型的症状，多以单纯血尿为主要症状。近年来由于免疫学的深入研究，肾活检的开展，给肾小球疾病的诊断提供了准确的科学依据。
2﹒该患儿血尿常在上呼吸道感染时加重，经抗感染、休息等治疗后逐渐好转，扁桃体经用超短波刺激血尿加重，这提示肾小球肾炎的发病和上呼吸道感染有密切的关系。扁桃体作为病灶，继发肾脏结构的改变，使血尿迁延不愈，清除病原、消除抗原抗体对肾脏的免疫反应，使肾损伤恢复。
3﹒该患儿病程长达9年，经综合治疗未见好转，除单纯血尿外，无其他合并症，肾功正常，既往又无出血性疾病，故适于摘除扁桃体。术后随访观察也证明了血尿消失，疗效显著。
4﹒摘除扁桃体，要作扁桃体激发试验，其中有扁桃体按摩，超短波刺激，透明质酸酶试验，可选用任何一项进行试验。扁桃体摘除前应请喉科医生检查扁桃体大小，判定有无急性炎症、粘连等，并在术前一周抗感染治疗。术中切除扁桃体应送病理检查，并作细菌培养，病毒分离，以判断其病原的种类。该患儿术中顺利，术后出现肉眼血尿，这是由于术中刺激了扁桃体，因而使血尿加重。这也进一步证实其发病与扁桃体病灶，有明显的关系，表明摘除扁桃体是必要和正确的。
【临床经验】
1﹒血尿为泌尿系统疾病常见症状，发病原因很多，诊断比较困难。诊断时一定要详细地询问病史，了解疾病发展经过和全面的体格检查。必要时还要做肾盂造影，双肾 B 超。观察尿的红细胞形态，对诊断肾小球性血尿帮助很大，有条件时一定要做。其方法简便，有实用价值。
2﹒扁桃体术后要保护好创面，防止术后出血。
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