【所属科室】
消化科
【基本资料】
患者，男，70岁
【主诉】
发现食管恶性病变3月余
【现病史】
患者3月余前出现进食不适。行胃镜检查提示食管占位，病理为鳞癌。
【影像图片】
【讨论问题】诊断？
【讨论】
评论：食管中上段管壁明显增厚，管腔内膜不规则，浆膜面毛糙，增强扫描病变强化较明显，病变与气管、主动脉弓部分界不清。纵隔内可见多发小淋巴结影。食管中上段管壁增厚，恶性肿瘤性病变。
【结果】
病理诊断：（食管）中-低分化鳞状细胞癌，部分呈肉瘤样分化。
【病例小结】
食管癌(esophageal carcinoma)为我国最常见的恶性肿瘤之一，也是食管最常见的疾病。其发病率北方高于南方，山西、河南为高发区，男性多于女性。多在40岁以上发生，50～70岁之间占多数。
临床与病理
食管癌的病因尚无结论性意见，与多种因素有关，如饮酒过量、吸烟、亚硝胺、真菌毒素、微量元素、食管上皮病变、营养缺乏、遗传因素等。关于本病的病理学，因其发生于食管黏膜，以鳞状上皮癌多见，腺癌或未分化癌少见，偶见鳞癌与腺癌并存的鳞腺癌。腺癌的恶性度高，易转移。而生长快，恶性度高的小细胞癌罕见。因食管组织无浆膜层，癌组织易穿透肌层侵及邻近器官，转移途径多为淋巴道与血行。
早期食管癌的病理分类是依据日本1972年规定，癌仅浸润至食管黏膜，黏膜下层，不论有无淋巴结转移者统称为浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。据其浸润情况又有上皮癌、黏膜癌及黏膜下层癌之分。
中晚期食管癌是指癌肿已累及肌层或达外膜或外膜以外，有局部或远处淋巴结转移。大体病理分为以下四型：
1．髓质型：肿瘤向腔内外生长，管壁明显增厚，多累及周径大部或全部，肿瘤在腔内呈坡状隆起，表面有深浅不等的溃疡形成； 2．蕈伞型：肿瘤似蕈伞状或菜花状突入腔内，边界清，表面多有溃疡呈浅表性，伴坏死或炎性渗出物覆盖，管壁周径一部分或大部分受累； 3．溃疡型：指累及肌层或穿透肌层的深大溃疡，边缘不规则并隆起，管腔狭窄不显著； 4．缩窄型(即硬化型)：癌肿在食管壁内浸润，常累及食管全周，管腔呈环形狭窄，长度短于3～5cm，壁硬，狭窄近端食管显著扩张。各型均可混合存在。食管癌在早期很少有症状，或仅有间歇性的食物通过滞留感或异物感等，常不易引起注意。肿瘤逐渐增大后才有明显的持续性与进行性的吞咽困难。
影像学表现
X线：食管造影检查表现因分期和肿瘤大体病理类型而异。
1．早期食管癌的X线表现
(1)平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张性略差或钡剂涂布不连续；黏膜粗糙呈细颗粒状或大颗粒网状，提示癌性糜烂。病灶附近黏膜粗细不均、扭曲或聚拢、中断。 (2)隆起型：病变呈不规则状扁平隆起，分叶或花边状边缘，表面呈颗粒状或结节状之充盈缺损，可有溃疡形成。 (3)凹陷型：切线位示管壁边缘轻微不规则，正位像可为单个或数个不规则浅钡斑，其外围见多数小颗粒状隆起或黏膜皱襞集中现象。
2．中晚期食管癌的X线表现
(1)髓质型：范围较长的不规则充盈缺损，伴有表面大小不等的龛影，管腔变窄，病灶上下缘与正常食管分界欠清晰，呈移行性，病变处有软组织致密影。 (2)蕈伞型：管腔内偏心性的菜花状或蘑菇状充盈缺损，边缘锐利，有小溃疡形成为其特征。与正常食管分界清晰，近端食管轻或中度扩张。 (3)溃疡型：较大不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，龛影位于食管轮廓内，管腔有轻或中度狭窄。 (4)缩窄型(硬化型)：管腔呈环状狭窄，范围较局限为3～5cm，边界较光整，与正常区分界清楚，钡餐通过受阻，其上方食管扩张。中晚期食管癌各型病变均可发展为混合型。
CT：CT主要可显示肿瘤的食管腔外部分与周围组织、邻近器官的关系，了解有无浸润、包绕，及有无淋巴结转移，从而利于肿瘤分期。
诊断与鉴别诊断
对于中晚期的食管癌，食管双对比造影典型特征为充盈缺损、龛影，结合管壁僵硬、黏膜中断、管腔变窄，诊断相对容易，而早期食管癌则有一定难度，需精心细致及熟练的检查操作技术，并结合毛刷拉网及内镜检查验证。
食管癌常需与以下疾病鉴别：消化性食管炎形成的溃疡较小，黏膜皱襞无破坏中断，虽有管腔变窄但尚能扩张，据此可与溃疡型食管癌的大而不规则的龛影及黏膜中断、管壁不规则僵硬区别。硬化型食管癌典型的局限环形狭窄与良|生狭窄如腐蚀性食管炎的长段呈向心性狭窄截然不同，且后者有明确的病史。有时食管下段静脉曲张应与髓质型食管癌鉴别，前者具有肝硬化病史，且蚯蚓状与串珠状之充盈缺损、管壁柔软无梗阻为其特征性表现.
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