一例新生儿无乳链球菌晚发型感染案例

前 言

无乳链球菌（Streptococcus agalactiae，GBS）是一种革兰氏阳性链球菌，因最先从患乳腺炎的牛中分离而得名。GBS可通过产道上行扩散，进而感染子宫和胎膜，导致早产、流产、胎儿发育不良等妊娠结局。GBS具有渗透性和附着力极强的特点，因此极易导致新生儿发生感染。

新生儿GBS根据发病时间，分早发型感染和晚发型感染。

早发型感染：发生在生后7 d内，一般在出生后24-48 h发病。垂直传播是早发型感染的主要传播途径。大多数新生儿GBS感染发生在产程中或胎膜破裂时，GBS可上行入侵宫腔，胎儿可能吸入GBS至肺部而发生感染[1]。早发型感染以肺炎和败血症为主要表现，脑膜炎的发生率低于10%[2]。

晚发型感染：发生在生后7 d-3个月内，由产时垂直传播及出生后水平传播所致，主要表现为脑膜炎，常呈隐匿性发病，表现为发热、昏睡、颅内高压等，病死率为20%，存活的婴儿中15%-30%可有严重的后遗症[3]。

案例经过

患儿，男，1月，急性起病。主要表现：半天前无明显诱因出现反应差，表现为吃奶少，腹胀，不哭不闹，无发热、抽搐，无气促、发绀，无呕吐、腹泻，到我院就诊，门诊拟“可疑新生儿感染观察”于4月26日收入院。患儿入院后有发热，体温最高38.2℃，食下无呕吐，腹胀好转，已解大便，小便正常。查体：早产儿貌，神志清，反应尚可，哭声响，全身皮肤稍苍白，未见皮疹、花纹，无明显黄染。

入院诊断：1、极低出生体重儿2、早产儿3、肺部感染4、左肾肾盂分离5、动脉导管未闭6、卵圆孔未闭7、喂养不耐受8、贫血

入院检查：降钙素原93.970ng/mL；血常规+网织红细胞：白细胞计数3.99x109/L，红细胞2.57x1012/L，血红蛋白74g/L，血小板344x109/L，中性粒细胞比例20.9%，淋巴细胞比例72.1%，红细胞压积22.9%，网织红百分比3.33%；儿童生化全套：肝肾功能、心肌酶无明显异常，电解质示钠123.2mmol/L，氯96.3mmol/L，余电解质无异常，C反应蛋白246.56mg/L；新生儿胸腹(卧位)正位：1、符合肺炎样改变。2、心影增大，先天性心脏病待排。3、肠胀气表现。心电图(十八导联)：窦性心动过速。

4月27日上午，患儿血培养报警阳性，革兰染色可见大量短链状排列，短链状为主，大小不一的革兰阳性球菌，见图1，电话报危急值临床。临床结合患儿自身情况，予加用哌拉西林他唑巴坦抗感染。

图1 革兰染色X1000

4月27日下午，患儿血培养血平板可见灰白色，表面光滑，有乳光、圆形、狭窄β溶血环，见图2。质谱鉴定为无乳链球菌，分值为2.30，电话告知临床。

图2

由于无乳链球菌易通过血-脑脊液屏障，损伤大脑功能区导致严重的神经后遗症，临床立即送检该患儿脑脊液生化，脑脊液常规和脑脊液培养。患儿脑脊液常规：红细胞160 x106/L，白细胞2714x106/L，多个核细胞0.80比值，单个核细胞0.20比值；脑脊液生化：葡萄糖 0.03mmol/L，氯124.3mmol/L，乳酸脱氢酶497U/L，蛋白定量2382.00mg/L，高度怀疑化脓性脑膜炎。临床考虑现用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦透过血脑屏障少，改用头孢曲松50mg/kg/次，q12h静滴。

4月28日 患儿的脑脊液培养报警阳性，革兰染色可见大量单个、成双、短链状排列，短链状为主，大小不一的革兰阳性球菌，形态与其血流感染的无乳链球菌相似，见图3。报告临床高度怀疑是无乳链球菌，患儿脑脊液检出革兰氏阳性球，化脓性脑膜炎明确。患儿的血培养药敏结果，见图4。临床结合血培养药敏，继续当前巩固治疗，动态复查脑脊液，密切观察病情变化。

图3 革兰染色X1000

图4 血培养结果

4月29日，患儿脑脊液培养的血平板可见灰白色，表面光滑，有乳光、圆形、狭窄β溶血环 ，见图5，质谱鉴定为无乳链球菌，分值为2.30。

图5

4月30日患儿的脑脊液培养药敏结果，见图6。脑脊液生化：葡萄糖0.61mmol/L，氯120.0mmol/L，乳酸脱氢酶240U/L，蛋白定量2394.00mg/L，复查脑脊液及血炎症指标均较前明显好转，提示治疗有效，继续头孢曲松巩固抗感染，复查血细菌及真菌培养、脑脊液培养：未见异常。

图6 脑脊液药敏结果

5月3日患儿头颅MRI： 1、早产儿脑改变，脑白质含水量增加；2、DWI示左侧基底节、胼胝体压部及左侧中脑信号异常，考虑缺氧缺血性脑损伤可能。3、双侧额颞部脑外间隙及双侧侧脑室体部轻度增宽，见图7。

图7

5月7日复查脑脊液常规：红细胞400*106/L，白细胞345x106/L，多个核细胞0.31比值，单个核细胞0.69比值，提示白细胞较前升高，临床考虑化脓性脑膜炎病情反复，予改用“万古霉素（共2周）”抗感染治疗。

5月23日脑脊液常规：红细胞310x106/L，白细胞223x106/L，多个核细胞0.81比值，单个核细胞0.19比值提示白细胞仍较高，较前下降不明，临床考虑万古霉素治疗效果欠佳，更换为敏感性及血脑屏障通透性更高的青霉素抗感染。

6月1日复查脑脊液常规+皱缩RBC：红细胞800x106/L，白细胞131x106/L，多个核细胞0.97比值，单个核细胞0.03比值，皱缩RBC 15%，提示白细胞较前下降不明显，临床考虑青霉素治疗效果欠佳，改用利奈唑胺加强抗感染。

6月10日复查脑脊液常规提示白细胞已基本降至正常，PMseq病原微生物高通量测序的结果未检出细菌和真菌，见图8。家属要求出院，予签字出院，出院后予利奈唑胺片39mg Q8H，口服3天后入院复查，患儿无发热，无抽搐，无咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻，精神、吃奶好，大小便正常。

图8

案例分析

本例患儿是GBS晚发型，患儿发病隐蔽，起病急，临床症状不明显，实验室提供的检查结果为临床确诊患儿GBS感染和治疗提供依据。

血培养和脑脊液培养是诊断菌血症和脑膜炎的重要方法。本例发病隐蔽，起病急，临床症状不明显，血培养和脑脊液培养阳性对患儿病情诊断有重要意义。

患儿血培养在血培养送检6小时左右报阳性，患儿脑脊液培养在脑脊液培养送检8小时左右报阳性，血培养和脑脊液培养都快速能诊断患儿菌血症和脑膜炎。

微生物质谱分析技术能够快速，灵敏，准确鉴定结果，能够为临床用药提供依据。本例患儿27号上午血培养报阳性，涂片结果是革兰阳性球菌，下午微生物质谱仪结果鉴定结果是无乳连菌。

由于无乳链球菌易通过血-脑脊液屏障，损伤大脑功能区导致严重的神经后遗症，临床结合患儿自身情况，用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦抗感染改为更容易通过血-脑脊液屏障头孢曲松。微生物质谱分析仪比传统培养鉴定能够快速准确鉴定，缩短了检测时间，为抢救危重感染患者争取宝贵的时间。

微生物药敏技术能够指导临床用药，本例患儿血培养和脑脊液GBS药敏结果都是对青霉素 、氨苄西林、头孢类、利奈唑胺片和万古霉素敏感，对阿奇霉素和克拉霉素耐药。

动态复查脑脊液常规能够更好评价治疗效果。本例患儿是GBS晚发型，治疗过程反复，临床结合脑脊液常规和生化结果，5月7日抗菌药物改为万古霉素，5月23日抗菌药物改为青霉素，6月1日抗菌药物改为利奈唑胺，最终病人脑脊液常规提示白细胞已基本降至正常。

PMseq病原微生物高通量测序通过高通量测序和智能化算法分析，无偏向性鉴定细菌、真菌、病毒和寄生虫等多种病原微生物，为常规检查检测不出的罕见病原体感染提供了可靠的临床确诊依据。本例患儿用于评估治疗效果，测序结果未检出细菌和真菌，说明抗感染有效。

案例总结

本例是GBS晚发型，隐匿性发病，起病急，临床症状不明显，主要表现为脑膜炎.病死率为20%，存活的婴儿中15%-30%可有严重的后遗。所以尽早确定病原体，是对临床治疗有重要意义。本例实验室积极跟临床沟通，利用先进的仪器和经验，快速确定了患儿感染无乳连球菌，为患儿治疗提供重要的依据。患儿经过一个月治疗各项指标正常，予签字出院。

通过这个案例，我们可以看到感染GBS的后果是十分严重的，建议对妊娠35周-37周孕妇进行GBS产前筛查，将采集孕妇阴道和直肠拭子标本进行细菌培养或者PCR检测，若检出GBS需在产前进行预防性治疗。有研究调查GBS产前筛查阳性进行抗生素预防治疗，有效减低GBS早发型发生率[4]。

在国内，妊娠妇女带菌率为10%-32.4%[5]，我国对于孕妇产前GBS筛查起步较晚，尚未制定我国新生儿GBS感染防治指南.无乳链球菌可通过孕妇产道上行感染和新生儿分娩时经产道感染，与胎膜早破、早产、新生儿败血症等一系列不良妊娠结局存在密切相关[6]，因此妊娠期采取“早发现、早治疗、早预防”等措施。

参考文献

[1]钱春燕，黄华飞.新生儿无乳链球菌败血症患儿的临床特征和药敏分析结果[J].中国妇幼保健，2021，36(10)：2314-2316.

[2]朱丽敏，张艳平，孔祥永等.新生儿早发型B族链球菌败血症27例临床分析[J].中华新生儿科杂志（中英文），2019，34(1)：38-41.

[3]李纯.某医院妇产科无乳链球菌的临床分布与耐药性分析[J].首都食品与医药，2022，29(5)：69-71.

[4]林丽丽，郑美凤，邹晓丹等.孕晚期无乳链球菌定植的筛查与管理对母婴结局的影响[J].健康研究，2018，38(6)：613-616

[5]时春艳，曲道辉，杨磊等，妊娠晚期孕妇B族链球菌带菌状况的检测及带菌对妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志，2016，45(1)：12-16.

[6]吴敏，李丽，刘颖.GBS阳性孕妇阴道微生态与妊娠不良事件的相关性[J].临床和实验医学杂志，2022，21(4)：429-432.