食用此物本为清肝明目 却导致食物中毒
2018-11-27 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
我国某些地区人民有进食鱼胆以治病的习惯，用以清肝明目、降火，有些家长甚至把鱼胆作为补药给孩子食用。因此，鱼胆中毒在我国用以清肝明目、降火比较常见，也是我国特有的中毒。我院PI CU 平均每年可收治1～2名鱼胆中毒患儿。
我国某些地区人民有进食鱼胆以治病的习惯，用以清肝明目、降火，有些家长甚至把鱼胆作为补药给孩子食用。因此，鱼胆中毒在我国用以清肝明目、降火比较常见，也是我国特有的中毒。我院PI CU 平均每年可收治1～2名鱼胆中毒患儿。
导致鱼胆中毒者大多是淡水内养殖的鱼类，如青鱼、草鱼、鲢鱼、鲤鱼、鲩鱼、仓头鱼及鳙鱼等。此等鱼类型肉味鲜美，但其胆汁有毒。中毒患儿所进食胆汁的鱼重自0.5kg 以下至1.8kg 以上，食用鱼胆的数量自0.5～13个不等，熟食、生食、冲酒服用均可中毒。关于鱼胆中毒的机制尚未完全阐明，根据国内外的研究，认为可能是鱼胆汁中组胺类物质等导致各脏器的毛细血管通透性增高，继发细胞变性及坏死。有报道，鲤科鱼类的胆汁中含有5‐阿尔法鲤醇（鲤醇），是一种剧毒物质，食之可发生鱼胆中毒。亦有动物实验证明，鲩鱼胆汁中毒时，氧自由基增加，中毒机体存在氧化应激反应，使还原型的谷胱甘肽被氧化而致其量减少，自身氧化性细胞损害可能是引起多系统脏器功能衰竭发生机制之一。
【病例介绍】
患儿，男，8岁，朝鲜族。入院前5日生吃鲤鱼胆2个，5小时后开始出现频繁呕吐、腹痛，次日出现肝区胀痛并发现肝大、转氨酶升高达844u／L。病后第3日始出现频繁抽搐，尿量逐渐减少。至入院前24小时无尿并出现水肿。院外诊断“瑞氏综合征”，保守治疗不见好转，转入我院继续治疗。
体格检查：T 36﹒6℃，P 76次／分，R 20次／分，W22kg 血压升高16.5／11.7kPa（124／88mmHg），神志淡漠，烦躁，颜面、四肢水肿，有轻度黄疸，双肺未闻及音，心音有力，76次／分，未闻杂音，腹部膨隆，移动性浊音（＋），肝大肋下4cm，有明显触痛。
辅助检查：肝功TP 79﹒9g／L，ALB 50﹒5g／L，ALT 1350u／L，T Bil 24﹒7μmol／L，D Bil 9﹒9μmol／L；心肌酶谱：LDH 813u／L，AST 95u／L，CPK 525u／L，α‐HBDH 749u／L；肾功能：BUN39.6mmol／L，血Cr740μmol／L，血清钾4.3mmol／L，Na128mmol／L，CL96mmol／L。尿常规：镜下可见较多红细胞并可见管型。
入院诊断：鱼胆中毒、急性肾功能衰竭
【治疗措施】
1﹒洗胃，虽然来诊较晚，恐胃内残留鱼胆汁，仍插入鼻胃管用清水洗胃至清亮。
3﹒病初3日给予地塞米松，速尿利尿，减轻脑水肿，同时地塞米松也有减轻肝、肾损害作用，用水合氯醛或安定镇静、止惊。
4﹒入院后很快进行连续动静脉血液滤过（CAVH）治疗，CAVH 进行了56小时，滤出液总量15000ml，患儿状态明显好转，并于滤过开始后48小时排尿，氮质血症等指标得到纠正，转氨酶明显下降，腹痛、呕吐及肝区痛明显减轻，血压正常，食欲转好，未再抽搐，各项离子指标正常，住院1周后除转氨酶略高、肝部轻微触痛外，其余均正常，回当地医院继续保肝治疗。
【诊治评述】
1﹒该患儿在基层医院由于病初有腹痛、呕吐曾被误诊为“急性胃肠炎”，还因出现肝大、肝功损害及抽搐被误诊为“瑞氏综合征”，因为患儿母亲未认为生吃鱼胆可能中毒。我院接诊医生根据患儿出现的肝、肾功能损害并联系到鲜族人有生吃鱼胆的习俗，故追问病史得到正确的诊断，使患儿得到及时正确的治疗。
2﹒像其他中毒一样，鱼胆中毒一经明确，应立即催吐、洗胃，而且由于鱼胆汁在胃内停留时间较长（喂服动物鱼胆汁后22小时，胃中尚有鱼胆汁存留），即使就诊较晚也应洗胃。本例患儿由于病初误诊，未给予及时洗胃，致使病情加重。
3﹒及早应用皮质激素可减轻肾小管及各脏器对毒素的敏感性反应，消除肾小管上皮及间质水肿，因而延缓肾功能衰竭的发展，有利于肾功能的恢复。一般用地塞米松或氢化可的松静滴，同时可加入维生素C，但注意激素应用持续时间不宜过长。
4﹒应用利尿剂如甘露醇及速尿等可促进毒素排泄，并可防治脑水肿。但在已形成急性肾功能衰竭无尿时，则禁用甘露醇。在无透析条件时，可考虑应用酚妥拉明0.3～0.5mg／kg，每6～8小时1次静侧，或给小剂量多巴胺1～2μg／kg﹒min 持续静点，对改善肾脏血流，利尿均有相当疗效，但须注意高血压变化。
5﹒根据病情及早应用透析疗法等血液净化疗法，对减少肝、肾损害有巨大作用。因为可由肾脏排泄的毒素均可采用透析滤过的方式，促进毒物排泄，鱼胆毒素主要经由肾脏排泄故及早采用透析既可排泄毒素，对肾功衰竭患儿又可起到纠正内环境紊乱的作用。对年龄较小的婴幼儿或循环状态不稳定的危重儿，则宜用床旁动静脉血液滤过（VAVH）的方法。无滤过条件的单位也可采用腹膜透析或采用换血的方式。本例患儿采用的是CAVH 方法取得了很好的效果。
6﹒早期呕吐、腹泻频繁有脱水现象时，必须进行补液，以纠正脱水和电解质失衡。如若出现肾功能衰竭、脑水肿及心力衰竭时，应注意控制输液量及输液速度。本例患儿入院时已有肝、肾功能损害，并存在脑水肿，故在血液滤过前不宜给过量液体，而一旦滤过开始后，则补液量可适当增加。
【临床经验】
1﹒鱼胆中毒后可造成以肾、肝为主的多器官损害。有作者报告了11例重度鱼胆中毒致多脏器功能不全的观察，多器官损害严重程度依次为肾、肝、心脏及胃肠道。一般在食鱼胆后0.5～3小时发病，潜伏期为15分钟到14小时不等。潜伏期愈短，预后愈差。各系统的主要症状如下：
（1）消化系统症状：中毒早期主要出现胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、水样泻等。病后2～8日有肝脏损害现象，如肝大，有触痛，黄疸，肝功能异常等，持续可1～2个月。
（2）肾脏损害症状：中毒早期出现尿成分改变，如尿少有蛋白、红细胞及颗粒管型等，血中肌酐及尿素氮升高。重症患儿在3日后发生少尿，每日尿量少于1ml／kg﹒h，严重者无尿，患儿可出现水肿，血压升高，进而发生急性肾功能衰竭。
（3）中枢神经系统症状：部分患儿出现头晕、头痛、嗜睡，四肢远端及唇、舌麻木，双下肢肌肉弛缓，末梢感觉障碍。重度患儿有脑水肿表现，患儿可有抽搐、昏迷及眼球震颤。
（4）中毒性心肌病：患儿有第一心音低钝，心动过速，心脏扩大，心肌损害，心力衰竭等。并可发生阿‐斯综合征。
（5）血液系统症状：严重患儿发生溶血，出现呕血、便血、鼻出血、球结膜及皮下出血。有些患儿出现血红蛋白尿，甚至发生休克。
2﹒由于鱼胆中毒可累及多脏器，因此从治疗上讲，在重点治疗急性肾衰的基础上，还应包括保肝、护心和保护胃肠道粘膜等综合治疗。急性肾衰的治疗包括扩张肾血管，尽早进行血透等治疗，血透不仅能清除体内的代谢产物和维持水、电解质的平衡，还可能清除血中的血胆红素，减轻其他靶器官的进一步损害。但对中毒晚期的患儿，单纯血透治疗疗效欠佳，若配合中西医结合治疗，主要是通腑降浊，利水消胀，疗效更佳。保肝可采用甘草酸二铵（甘乐锌），10～30ml／d，该药主要为甘草中提取的有效成分，能明显降低转氨酶和总胆红素，改善肝功能，一周内明显见效。由于鱼胆中毒素对心肌细胞的损害，引起LDH 的异常升高及心电图的异常改变，护心治疗是非常重要的，除了常规应用极化液、1，6 二磷酸果糖外，配合使用黄芪注射液，治疗效果显著。对鱼胆中毒素直接破坏或损害胃肠道粘膜者，可给予新型胃肠粘膜保护剂去胃乐凝胶，对胃肠道粘膜的修复和防治应激性溃疡均有效。
3﹒洗胃液除可用温水或盐水外，采用1∶10 活性炭混悬液或1∶5000 高锰酸钾溶液效果可能更好，彻底洗胃后可向胃内灌注20～30g 活性炭，再用硫酸钠导泻。洗胃时应该用内径较大的胃管，以防食物残渣堵塞，影响洗胃效果，每次注入洗胃液量不同年龄有所不同，一般可按15ml／kg 计算。洗胃时注意水中毒，低体温等并发症发生。
4﹒若出现休克，在抗休克治疗中，不可应用去甲肾上腺素，以防加重肾脏损害。
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食用鱼胆的影响。
100
食用清肝明目的食物。
108
#中毒#
84
#食物#
0
了解一下谢谢
105
学习了
112
了解一下，谢谢分享！
113