NEJM：心脏手术中闭塞左心耳预防卒中可取吗？看看研究怎么说！

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65岁以上人群房颤发生率为3%~5%,占缺血性卒中病因的15%~20%。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致，而左房血栓大多来源于左心耳，预防房颤中风的治疗措施包括华法林抗凝治疗和左心耳封堵或闭合。非风湿性心脏病房颤患者口服抗凝药(OAC)预防卒中的效果已被证实。但相当一部分栓塞事件的高危人群无法长期使用OAC。

左心耳(LAA)是房颤患者血栓形成的最常见部位,在心脏外科手术中通过切除、结扎、缝合、固定等方法可以将LAA与体循环隔离。日前在二尖瓣手术中建议同时切除IAA以降低未来卒中风险。但这尚未得到证实。闭塞左心耳这一过程可以在因其他原因进行的心脏手术中进行，这为研究提供了一些条件。近日，关于心脏手术闭塞左心耳预防中风可不可取，NEJM发表的最新研究或能帮助答疑。

研究者进行了一项多中心随机试验，包括房颤患者和CHA2DS2-VASc评分至少为2(从0到9，评分越高表明卒中风险越大)的参与者，他们计划因其他适应症进行心脏手术。参与者被随机分配在手术中接受或不接受左心耳闭塞;在随访期间，所有参与者都将接受常规治疗，包括口服抗凝。主要结果是发生缺血性卒中(包括神经影像学阳性的短暂性缺血发作)或全局性栓塞。参与者、研究人员和初级保健医生(除了外科医生)不知道试验组的分配。

主要分析人群包括阻塞组2379名参与者和非阻塞组2391名参与者，平均年龄71岁，平均CHA2DS2 VASc评分为4.2。参与者平均随访3.8年。92.1%的受试者接受了指定的程序，3年后，76.8%的受试者继续接受口服抗凝治疗。闭塞组114例（4.8%）和非闭塞组168例（7.0%）（危险比0.67；95%置信区间，0.53～0.85；P=0.001）。两组围手术期出血、心力衰竭或死亡的发生率无显著差异。

左心耳处理的方法与其闭塞成功率相关，研究报道左心耳切除、缝线闭合和吻合器闭合的闭塞不全发生率分别为9.5％、72％和66％。术中将左心耳闭合与左房折叠相结合，顺着左心耳开口方向部分折叠左房，可以降低左心耳吻合口张力，同时采用双层缝合，有助于左心耳闭合成功。心内缝扎可以直视操作下有效闭合左心耳开口；同时部分折叠左房可缩小左房容积，有助于进一步降低中风危险。

总之，该研究结论指出，在接受心脏手术的房颤患者中，大多数仍需继续接受持续的抗血栓治疗，而术中合并左心耳闭塞手术的患者未来缺血性卒中或全局性栓塞的风险比未接受手术的低。

参考文献：Richard P. Whitlock, M.D., Ph.D., Emilie P. Belley-Cote, M.D., Ph.D.,et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke.N Engl J Med 2021; 384:2081-2091. DOI: 10.1056/NEJMoa2101897