临床使用要点：奈玛特韦/利托那韦VS阿兹夫定

当前，我国疫情防控进入新阶段，工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”。在抗击新冠重症上，新冠小分子药物的应用是重要手段之一。日前，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》将奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、中国自主研发的小分子药物阿兹夫定纳入抗病毒药物治疗方案。

两种抗病毒药物在临床救治中有何区别？临床如何合理用药？下面，就一起来了解一下。

01奈玛特韦/利托那韦片

• 2021年12月21日， 美国食品和药物管理局（FDA）紧急授权使用辉瑞的新冠口服药奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）。

• 2022年2月11日，中国药监局按照药品特别审批程序，附条件批准奈玛特韦/利托那韦片组合包装进口注册。

• 2022年3月15日，奈玛特韦/利托那韦片作为新型的特异性抗新冠病毒药物被首次写入最新版诊疗方案。

  作用机制

• 奈玛特韦是一种SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro（也称为3CLpro或nsp5蛋白酶）的拟态类抑制剂，抑制SARS-CoV-2Mpro可使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。

• 利托那韦抑制CYP3A介导的奈玛特韦代谢，从而提升奈玛特韦的血药浓度。

• 适应证

Paxlovid的适应证为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12~17岁，体重≥40 kg）。

重症COVID-19的高风险因素：

1高龄（如：≥60岁）

2肥胖或超重（如：体重指数[BMI]＞25 kg/m2）

3目前吸烟者

4慢性肾脏疾病

5糖尿病

6免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗

7心血管疾病（包括先天性心脏病）或高血压

8慢性肺病（如：慢性阻塞性肺病、哮喘[中度至重度]、间质性肺疾病、囊性纤维化和肺动脉高压）

9神经发育性疾病（例如：脑性麻痹、唐氏综合征）或导致医学复杂性的其他病症（如：遗传或代谢综合征和重度先天性异常）

10活动性癌症

11需要相关医疗性支持（与COVID-19无关）（如：气管切开术、胃造瘘术或正压通气等）

用法、用量

• 为保证治疗效果，奈玛特韦必须与利托那韦同服。

• 推荐剂量：奈玛特韦300 mg，联用利托那韦100 mg，每12小时一次口服给药，连续服用5天。

• 食物对药效无影响，可与食物同服。需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。

• 特殊人群用药

• 不良反应药物相互作用

• 奈玛特韦和利托那韦均为CYP3A的底物，任何影响CYP3A代谢酶活性的药物都会改变奈玛特韦和利托那韦的代谢，进而影响其有效性和安全性。

• 利托那韦本身是不可逆的CYP3A的强效抑制剂，可以升高其他CYP3A底物的血药浓度。

• 利托那韦停用后3天内CYP3A酶活性可恢复80%～90%，因此，建议该药的相互作用管理时间窗从起始用药持续至停药后的3天内，即第一次使用奈玛特韦片/利托那韦片后8天内。

• 不得与强效CYP3A诱导剂联用，否则会显著降低奈玛特韦/利托韦血浆浓度，可能导致病毒学应答丧失和潜在耐药性，如：圣约翰草（贯叶连翘）、卡马西平，苯巴比妥，苯妥英、利福平等。鉴于CYP3A诱导剂停用后的延迟效应，即使最近停用了上述药物，也不能立即开始奈玛特韦片/利托那韦片治疗。临床用药评价公众号建议在过去14天内正在或已经服用CYP3A4酶诱导剂，不要使用奈玛特韦/利托那韦片。

• 不得与高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用，如：阿呋唑嗪、哌替啶、吡罗昔康、胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙碱、鲁拉西酮、氯氮平、喹硫平、西沙必利、洛伐他汀，辛伐他汀、氟西泮、口服咪达唑仑和三唑仑等。

02阿兹夫定片

• 阿兹夫定（Azvudine，FNC）是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物。

• 2021年7月21日，国家食品药品监督管理局附条件批准阿兹夫定上市，用于治疗高病毒载量的成年人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染患者。

• 2022年7月25日，国家食品药品监督管理局根据《药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准阿兹夫定增加新冠肺炎适应证注册申请，用于治疗普通型COVID-19成年患者。

• 2022年8月9日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室将阿兹夫定首次纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》。

用于

COVID-19治疗

用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。

我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》将感染者根据严重程度分为：轻型、普通型、重型及危重型。其中普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。

用法、用量

治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者：空腹整片吞服，每次5 mg，每日1次，疗程不超过14天；阿兹夫定餐后给药可提高体内暴露程度，应空腹服用；为确保给药剂量，应整片吞服，不可碾碎。

不良反应

• 阿兹夫定用于COVID-19的常见不良反应为肝功能异常、腹泻等，偶见血糖升高、淋巴细胞计数降低、消化道反应等。

• 其他同类核苷类似物曾有胰腺炎的报道，曾有胰腺炎的患者应慎用阿兹夫定。

总结

另外，作为处方药，奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）和阿兹夫定片在新冠病毒感染初期用药效果较好，可防止病情加重，降低发展成重症和死亡的风险。