病例：良性肿瘤竟然扩散了，化疗竟然无效
2018-04-25 周剑平，项轶，时国朝，李庆云 MedSci原创
胸腺瘤的治疗原则是确诊后尽早手术切除，一般会在术中进行病理诊断，确定恶性后会在术后进行放、化疗缓解症状。而今天的病例中，患者术中病理诊断为良性，却在术后出现了肺部空洞，且化疗无效。究竟是什么原因导致的呢？
导语：胸腺瘤的治疗原则是确诊后尽早手术切除，一般会在术中进行病理诊断，确定恶性后会在术后进行放、化疗缓解症状。而今天的病例中，患者术中病理诊断为良性，却在术后出现了肺部空洞，且化疗无效。究竟是什么原因导致的呢？请看下文。
患者为一69岁男性，5年前出现胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等症状，来院就诊，查x线示：可以显示纵隔增宽，前纵隔肿物影像，心脏无增大，两肺无殊。当时诊断为“纵膈肿物待查”收住入院，后考虑为胸腺瘤，行左上纵隔肿物切除术，病理提示：左前纵隔胸腺瘤，B2型（皮质型），术后未接受化疗。
手术后第三年，患者无明显诱因下出现了反复胸闷，咳嗽，当时未予重视，未予治疗，后病情加重，出现发热情况后再次入当地院诊治。CT 提示胸腺瘤术后改变，两肺多发性阴影，右侧气胸。经胸腔闭式引流、抗感染等治疗后出院。
3个月后，患者复查胸部CT示两肺多发结节，部分合并空洞，右侧液气胸。前后2 次胸水检查均提示渗出液，以中性粒细胞和淋巴细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA） 、结核抗体（LAM ）以及血液T‐SPOT 检测均为阴性，多次病原学培养均为阴性，经抗感染、胸腔穿刺引流治疗后出院。
又过去了3个月，患者再次因胸闷、咳嗽入院，查胸部CT 示两肺多发性空洞伴双侧胸腔积液。
出院后，仍时有咳嗽及胸闷情况，11个月后患者出现发热（最高温度39 ℃ ） ，胸部CT示两肺多发性空洞伴右侧胸腔积液。
再次入院予以抗感染治疗后体温恢复正常，当地医院因不能排除胸腺瘤肺内转移可能，于1个月后先后予以二次化疗（环磷酰胺0．8gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3及异环磷酰胺1．5gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3），化疗后患者症状缓解不明显，且体重呈进行性下降。
为求进一步诊治，患者在化疗2个月后收入我科。根据患者病史，无法进行确诊，只能待入院完善相关检查后再行诊断。
入院体格检查示：体温37．6℃，神清，精神萎，消瘦，贫血貌，右肺叩诊第4肋间隙下为实音，左肺第3～4肋间隙呈鼓音；左肺呼吸音粗，第4肋间可闻及管样呼吸音，右肺呼吸音低，第3～4肋间隙可闻及湿啰音，吸气末可闻及哮鸣音，双下肢轻度水肿。
辅助检查：血白细胞11．62×109／L，中性粒细胞0．84，血红蛋白87g／L，红细胞沉降率108mm／h，白蛋白24．0g／L，ANCA（‐），ANA（‐）、ENA（‐）、HIV（‐）；痰涂片及培养均未检出抗酸杆菌；免疫指标示CD3＋61．5％，CD4＋18．2％，CD8＋37．5％，IgG3910mg／L，IgA520mg／L，IgM410mg／L。
入院诊断：双肺多发空洞性结节（性质待查）；胸腺瘤术后状态；中度贫血；低蛋白血症。
目前常规检查无法确定双肺多发空洞性结节的性质，只能通过实际的病理来进行判断了。于是为进一步明确诊断，于局麻下行纤维支气管镜检查，示右肺中叶管口黏膜肿胀，局部支气管黏膜活检示纤维组织增生，伴淋巴细胞、巨噬细胞浸润。后行经皮肺穿刺病理组织活检示干酪样坏死（图A），上皮样细胞增生，淋巴细胞浸润，组织细胞及泡沫细胞聚集（图B）。诊断见下期。
通过病理检查，明确了诊断，予以对症治疗2周后患者临床症状稳定，影像学有所吸收（图6），予出院。随访中，患者于1年后停用所有药物，目前全身情况良好。
那么对于该患者，您的诊断是什么呢？请在留言区回复您的判断，准确率最高或首先答对的用户可获得由梅斯医学准备的精美礼品一份。（我们将会在之后的病例结尾附上获奖用户名单，将联系方式及地址发到“tougao@medsci.cn”，我们将会把您的奖品邮寄给您。）
详细诊断及病理讨论将会在下期放出，欢迎您的留言。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
肺结核
128
#良性肿瘤#
92