如何活学活用共识和指南?5个小问答来解析
2023-03-20 肺癌青委会 网络 发表于上海
优先考虑来自权威组织/学会的指南,对比多个指南,更全面的了解问题和可能的解决方案,并咨询相关领域专家的意见。
循证之路
高质量的指南和共识作为临床实践的指导性了文件,能够有效规范医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量,并降低医疗成本。共识与提指南的推广可促使其落地生根,达到强基层的目的,促进我国医疗服务均质化。
那么,如何区分指南和共识?如何获得真实且适用的证据建议?……小编如下摘录了医药魔方Med 公号对指南和共识发布了5个小问答,供专业人士参考了解,以期能更深刻的理解其含义,读懂临床实践指南背后的循证之路,从而更好的推进规范化诊疗。
图片来自:如何区分临床实践指南与专家共识. 协和医学杂志. 2019. 10(4): 403-408.
指南的制订方法和步骤也在不断改进。国际指南的制订可参考2014年《世界卫生组织指南制订手册》,国内指南的制订可参考2022年中华医学杂志发表的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》及人民卫生出版社出版的《循证临床实践指南的制定与实施》。
而对于共识的制订方法和流程,目前尚未形成统一规范,常用的方法主要有:德尔菲法、名义群体法、共识会议法及改良德尔菲法。1、德尔菲法:采用匿名投票,简便易行,但花费时间较长;2、名义群体法:可以面对面进行交流,保证观点的真实性,但话语权较大的参与者可能影响其他人的决策;3、共识会议法:讨论参与人群广泛,利于观点的产生,但过程缺乏透明性;4、改良德尔菲法:综合了德尔菲法和名义群体法,但过程较为复杂,且耗时较多。
各指南制订机构的制订过程相差不大,小编在此综合绘制了一个流程图供参考。
图片绘制:医药魔方Med
在卫生保健决策时,医生和患者都必须权衡各种治疗方案的利弊,对预期利弊的最佳估计以及对估计的信心都会影响最终决定。有这么一个例子,既往有推荐临床医生鼓励绝经后妇女使用激素替代疗法,认为可以明显降低绝经后妇女的心血管病风险。如果当时有一个严格的证据质量分级系统,这项证据应该是极低质量,推荐等级也会下降,因为该证据源于一些结果相矛盾的观察性研究。最终随机对照试验(RCT)证明,激素替代疗法非但没有降低、反而可能增加心血管发病风险。对证据质量的认识不足,可能导致指南和推荐不当,从而对患者造成伤害。因此,正确认识证据质量和推荐强度非常重要。
20世纪60年代,美国两位社会学家首次提出了证据分级概念,将RCT的质量定为最高。随后,有关证据分级和推荐强度不断改进。在下面的表格里,我们可以看到重要的修正。
1979年,加拿大卫生部定期体检工作组(CTFPHE)首次基于试验设计,将证据分为三级,设计良好的RCT级别最高,专家意见级别最低,将推荐强度按照证据级别分为支持和不支持。1992年,美国卫生保健政策研究所(AHCPR,现更名为AHQR)将RCTs的Meta分析作为最高级别的证据。2001年英国正式发表了牛津证据分级与推荐意见强度,首次在证据分级的基础上提出了分类概念,涉及治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析七个方面,成为循证医学中公认的经典标准。20世纪90年代,循证医学迅速发展,Cochrane协作网的全球参与,标志一个新时代的到来。2004年正式推出了GRADE分级。
GRADE分级的特点是:1、明确定义了证据质量和推荐强度;2、统一使用了级别(grade)代替证据水平(levels of evidence);3、突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性,综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的异质性和证据的直接性;4、从使用者而非研究者角度制定了标准,拓宽了应用范围,并随时更新;5、推荐意见简化为强弱两项。该分级的提出成为证据发展史上的里程碑事件。
推荐意见强度(以GRADE为例)的核心点始终是权衡利弊,理想结果和不理想结果之间的差异越大,就越有可能做出强推荐;净收益越小、收益的确定性越低,则越有可能做出弱推荐。此外证据质量、价值观/偏好、资源利用也都是考虑因素。在制定推荐强度时,利弊也是相对的、会变化的,难免会有一定的主观性,但是大多数指南制订组认为,制定出明确的推荐意见分级标准的价值远大于其不足。
GRADE分级已经被广泛采纳,包括WHO、美国内科医师协会、UpToDate、Cochrane协作网、中华医学会等。部分指南制定机构推荐采用GRADE的同时对其进行了调整改编。例如:美国临床肿瘤学会(ASCO)采用改编自AHRQ、美国预防服务工作小组(USPSTF)和GRADE的标准。
图片来自:原发性肝癌诊疗指南(2022年版)
指南制订流程方面,各个国家/地区差别并不大。但是,不同的国家/地区,疾病流行病学特征、卫生医疗系统的水平、临床研究证据的质量、药物经济学、指南更新频率等,都是造成指南推荐意见之间存在差异的因素,但核心因素还是新证据的出现。
而对于非医学专业者,建议优先考虑来自权威组织/学会的指南,对比多个指南,更全面的了解问题和可能的解决方案,并咨询相关领域专家的意见,评估这些推荐意见的适用性,同时持续关注最新公布的临床研究数据和指南更新信息。
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