病例：突发肠梗阻，病因竟是被遗忘的“它”

入院前13 小时，老人家吃完早饭后突然觉得全腹部疼痛，家人要送她到当地医院就诊，但她坚持只是闹肚子，强忍着，但是疼痛持续不退，进行性加重，同时伴恶心、呕吐，吐出为胃内容物。无畏寒发热、无腰背部放射痛、无阴道出血等。

入院8小时前，患者腹痛加剧，终于在家属的劝说下去了当地医院就诊，接诊医生予头孢他啶抗炎、胃肠减压等治疗，但是未见效果，便建议转诊至我院。起病以来，患者未排便、排气。

入院时，患者腹痛难耐，无法自行行走，经急诊转入我科时是由平车推上来的，初见时患者双手抱住腹部，面色非常痛苦。这种急腹症，病因有很多，消化道穿孔，肠梗阻，甚至有可能是心梗，都非常危急，特别是对于这个年纪的老年人来说。必须争分夺秒，所以赶紧对她进行了查体，结果如下：

体温36.7 ℃，呼吸20 次/min，脉搏99 次/min，血压136/68 mmHg。腹部无隆起；未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌紧张，全腹部压跳痛，下腹部为甚，伴反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，腹部叩诊浊音，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。

急诊时候查的血常规回报：白细胞7.44×10^9 个/L，中性粒细胞83.5％，红细胞3.11×1012 个/L，血红蛋白93 g/L。中性粒稍高，可能存在炎症。

根据患者腹痛和及肠鸣音消失，病来未排气等情况，综合考虑很可能是肠梗阻。但是还需进一步确认。患者并无感染情况，予查全腹部CT，结果回报：全腹部CT 显示右侧盆腔环状致密影（高度怀疑节育环）伴小肠梗阻，部分小肠管壁水肿增厚，系膜疝不能排外。

节育环？询问患者相关情况，患者回忆，大概在35岁时候有置入过，后来就没有怎么管过，20年前绝经的时候也不知道要取出来。时间一久，就完全忘记了它的存在。

那么它是怎么到了腹腔的呢？据过来会诊的妇科医生猜测，患者在绝经之后，卵巢和子宫渐渐萎缩，这个绝育器就穿透了肌层，从子宫里跑了出来，到了腹腔，然后就把肠子给卡死了。在我国很多妇女像这个老人太太一样，不知晓在绝经后需取出宫内节育器，从而终身“携带”宫内节育器，故而极大的增加了其异位的概率。

那么，这个节育器很可能就是病因了。根据目前的线索，可诊断为“绞窄性肠梗阻，急性腹膜炎”。导致绞窄性肠梗阻病因有很多，但因宫内节育器游走至腹腔内所致肠梗阻就非常罕见了。这属于放置宫内节育器的严重并发症。

患者梗阻情况非常严重，需马上行行剖腹探查术，告知家属后，进行手术相关准备。

剪断节育环并小心取出肠管。


9天后患者康复出院。

讨论

宫内绝育器脱出到达腹腔导致的绞窄性肠梗阻确实罕见，临床工作中，对此种肠梗阻及其并发症的诊断尚缺乏相关诊疗经验。

我国幅员辽阔，贫富差距明显，人们对于健康意识和医疗常识认识差距更显著。我们要在实行计划生育的同时，更要加强相关的科普和宣传，这是我国医疗必须面对且不能回避的问题，需要引起足够重视。

结合既往其他类似个案报道，毫无意外的是：几乎所有类似的患者都是绝经后妇女，排除在放置宫内节孕器过程中导致的医源性子宫损伤，其主要原因可能是：
①妇女绝经后卵巢逐渐萎缩、变小，分泌雌激素的功能减退，子宫颈与子宫体逐渐萎缩，子宫内膜不再发生周期性变化，“超长期服役”的宫内节育器可能会长期反复过程中逐渐穿入肌层，并穿透子宫壁（多次妊娠并绝经的女性子宫壁更薄，节育环更易穿透子宫壁），导致宫内节育器异位游走至腹腔，肠管蠕动，致其发生嵌顿坏死；
②术者对宫内节育器的选择可能也是原因之一，因宫内节育器过大、硬度过强导致与宫腔状况不相适应而引发穿透子宫、异位游走致腹腔、肠管嵌顿坏死。

笔者发现，嵌顿的部位均位于回肠及其系膜，其原因可能是：与肠管直径大小、游离度有关，回肠游离度大且肠管直径小故容易发生嵌顿；除此之外，由于重力等作用或宫内节育器部分穿透子宫，导致宫内节育器腹腔异位时均位于下腹部，解剖学上回肠多位于右下腹，故而回肠及其系膜易被腹腔异位的宫内节育器嵌顿。

宫内节育器腹腔异位导致肠坏死的病案再次警示，计划生育工作者应加强宣教督导（特别对偏远山区及农村的宣教督导），建议放置宫内节育器的妇女应定期检查，了解宫内节育器在子宫内的情况，及时发现异常并处理，尤其是绝经后的妇女应及时将宫内节育器取出（最佳取出时间是绝经后0.5~1 年），避免类似不良后果的发生。临床诊治过程中，对于放置宫内节育器的妇女突然出现不明原因的肠梗阻症状，应警惕宫内节育器异位，及时行腹腔探查术，避免此类严重并发症再次发生。