Ann Surg：医院水平影响结肠癌患者术后结局

手术结局与患者和外科医师因素间存在关联。如果患者结局也受手术所在医院影响，那么就存在医院中心效应(HCE)。基于此种假设，美国马里兰大学的Zhiyuan. Zheng博士等人进行了一项研究，该研究针对I-III期老龄结肠癌患者，旨在考察医院水平变量对腹腔镜结肠切除术患者短期结局的影响。该研究结果发表于2013年6月28日在线出版的《外科学年鉴》(Annals of Surgery)杂志上。

研究人员通过监测、流行病学及最终结果(SEER)医保数据，对接受腹腔镜结肠切除治疗的I-III期结肠癌患者进行了甄别。通过多水平回归手段对潜在的HCE因素在住院时间(LOS)、30天再入院率及院内死亡率进行了考察，研究中对患者、外科医师及医院水平等特征进行了校正。为对HCE进行定量分析，该研究计算得到了LOS的中位瞬时速率比(MIRR)，院内死亡率及30天再入院率的中位比值比(MOR)。对高容量/医科学校附属医院及结直肠外科医师进行了敏感度分析。

根据465家医院4617例患者进行的多水平分析结果，HCE在LOS及院内死亡率方面具有统计学意义的显著性，但在30天再入院率方面则无显著性。敏感度分析证实了相关结论。在所有敏感度分析中，HCE均为LOS的显著因素，并且对于院内死亡率在高容量/医科学校附属医院方面也是一个显著因素。

研究人员最终认为，HCE对腹腔镜结肠切除术后LOS及院内死亡率产生影响，这一结论表明，医院选择是独立于其他混杂变量的患者结局影响因素。此外，降低与HCE相关的患者结局变量或可改善癌症治疗质量。

相关临床实践指南强调了以患者为中心的治疗原则，但肿瘤治疗中及相关健康结局的变异性表明，在以患者为中心的循证治疗实践中，可能存在不一致之处。早在20世纪70年代早期，Wennberg和Gittelsohn就曾证明，可根据患者居住的地理区域展开治疗。此后，在治疗变量考察及根据患者居住或接受治疗地点对结局进行的考察方面，相关研究呈指数式增长。而正在逐步升温的研究领域是，收治医院与治疗结果和患者结局间的关系。医院中心效应(HCE)术语被用于描述健康结局变量，在对患者、医务人员及医院水平特征进行校正后，健康结局变量可直接归因于进行手术及其他干预手段的医院方面。HCE本身表明，即使在医院特征类似的医院见，患者手术结局仍可能存在差异。图1表明了HCE对接受腹腔镜结肠切除治疗的I-III期结肠癌患者的影响情况。按照腹腔镜结肠切除术进行医院对患者进行分组。经过对医院、医务人员及患者水平特征处理后发现，在腹腔镜结肠切除后，患者短期结局各异，这最终归因于手术进行医院因素。

在肿瘤治疗方面，尚待解决的医院水平变异实证日益增加。相关研究发现，医院间在肿瘤治疗方面的变异性可作为改善治疗治疗的潜在靶点领域。业已证实，医院变量在泌尿道肿瘤及乳腺癌短期术后结局方面存在影响。然而，HCE对接受腹腔镜结肠切除治疗的I-III期结肠癌患者影响方面尚不明确。

临床试验结果表明，至少在长期结局，如72个月时的总生存率方面，腹腔镜结肠切除不劣于开腹结肠切除。此外，此类临床试验还表明，一般而言，与传统的开腹结肠切除术相比，腹腔镜手术在治疗I-III期结肠癌患者方面可取得较佳的短期结局，如缩短住院时间、降低出血量，以及较短的首次排便时间等。尽管某些针对腹腔镜结肠切除的既往研究对医院及外科医师容量进行了校正，但尚未对HCE作为一个独立因素进行过考察。在本研究中，对短期结局院间变量反映HCE，而不仅如既往报告中所认为，仅反映医院/医务人员容量效应及患者和医务人员特征的可能性进行了考察。

Zheng Z, Hanna N, Onukwugha E, Bikov KA, Mullins CD.Hospital Center Effect for Laparoscopic Colectomy Among Elderly Stage I-III Colon Cancer Patients.Ann Surg. 2013 Jun 28.