急性心衰的呼吸支持

呼吸支持是急性心衰（AHF）重要的治疗手段。在第五期北京心脏论坛上，北京安贞医院的刘双教授结合最新指南和国内外文献，为我们讲述了急性心衰呼吸支持的具体问题。

1.根据2016年ESC发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。临床上以急性左心衰最为常见。

2.AHF常见慢性心衰恶化或失代偿、肺水肿、高血压心衰、心源性休克、孤立性右心衰、ACS和HF各组间重叠等几种临床情况。

3.慢性心衰急性加重、急性心肌坏死或损伤、急性血流动力学障碍是AHF的常见病因。常见诱因包括快速心律失常、急性冠脉综合征、感染、贫血以及急性肺栓塞、高血压危象等。

急性左心衰的处理流程如下图：

AHF治疗目标是纠正缺氧，维持血压和组织灌注；降低肺毛细血管楔压，减轻肺水肿；增加每分钟心脏搏出量，改善动脉供血。

适用于急性左心衰伴有低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度<90%）的患者。应尽早采用，使患者SaO2> 95%（伴COPD者SaO2> 90%）。

1.吸氧方式

（1）鼻导管吸氧：适用于生命体征正常的患者。从低氧流量(1~2 L/min)开始；如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧(6~8L/min)。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加30%~ 50%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。

（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。重度哮喘、急性左心衰、严重创伤、全身性感染等需要较高浓度吸氧的患者建议使用简单面罩或带有储气囊的面罩，慢性呼吸衰竭患者可使用文丘里面罩。

2.氧疗评估

动脉血气分析可用来评价患者的氧合状况及氧疗的效果。监测动脉氧分压、二氧化碳分压和氧饱和度，可以评价氧合和肺通气功能；AHF患者常有酸中毒现象，应注意监测酸碱平衡状况，及时纠正。

机械通气适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。机械通气方式包括无创呼吸机辅助通气以及气管插管和人工机械通气。

1. 无创呼吸机辅助通气

（1）无创通气治疗AHF的指征：无绝对禁忌证，较明显呼吸困难或缺氧表现而常规氧疗效果不佳者以及伴有CO2潴留者应尽早应用。

（2）模式选择：分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）两种模式。二者在疗效、安全性方面无差异。CPAP装配简单、便宜、易于操作，因此推荐为一线选择。对于伴有COPD或CO2潴留的患者，建议首选BiPAP改善通气，以更好地排出CO2。

（3）CPAP治疗AHF的作用机制：改善换气功能，改善通气，降低CO2分压，降低氧耗，减少呼吸做功，从而缓解呼吸衰竭。

（4）参数设置：CPAP初始为5~8 cmH2O，根据患者的血气分析、脉氧和循环功能等临床情况，每5~10分钟调整一次，每次增幅2 cmH2O；BiPAP从8~10 cmH2O开始，逐渐增加调整，但较少超过20 cmH2O。

（5）治疗评估：通气后第1～2小时是评估患者疗效的关键时机。通过漏气监测，判断鼻面罩是否合适；复查血气分析，评估患者病情缓解程度和氧合情况。当患者症状缓解、氧合改善时，证明无创通气治疗有效；患者氧合改善、HR<100次/分、R<25次/分、血压正常后，可逐步调低参数，直至撤机。

（6）操作要求：无创通气治疗AHF需要在ICU监护下或急诊条件下由专业人员进行。要求具有温化湿化装置，保护患者气道，提高患者耐受性。

2.气管插管和人工机械通气

（1）应用指征：适用于心肺复苏时，及严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。

（2）治疗急性心源性肺水肿：患者经无创通气治疗，不能缓解呼吸窘迫，或出现顽固性低氧血症、高碳酸血症、严重酸中毒时，应采用有创通气治疗。患者意识模糊时应直接进行有创通气，避免胃食道反流引起误吸。对于ST段抬高性心肌梗死并肺水肿患者，应立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术，并应尽早进行有创通气，及时保证氧供，减少氧耗。

（3）治疗AHF：采用有创通气治疗AHF，具有支持力度大、可深度麻醉镇静、通气效果确切、利于保护气道、无禁忌证等优点。

序贯机械通气能明显改善老年急性左心衰患者血流动力学指标和心功能，减少有创机械通气时间和相关并发症。

急性心衰呼吸支持的推荐流程如下图所示：

综上，无创通气可应用于多种原因引起的心衰，尤其是急性心源性肺水肿。早期应用无创通气可改善急性心源性肺水肿症状，降低气管插管率，但对生存率的影响仍有待于更多数据证实。适当应用镇静剂可改善对无创通气不耐受患者的症状。序贯通气策略可使机械通气时间缩短。