诊室里的人间百态：医生的诊断有时就是“无罪宣判”
2017-12-22 屠俊 通讯员 张鹏 澎湃新闻
每个周二上午，如果没有特殊事情，我一定会到东方肝胆医院严以群教授的门诊去待上一段时间，看他看病，看他如何对待病人，如何与病人及其家属对话。除了业务能力出众之外，他读书甚多，文字功底了得，这些年，他一贯以我师自居，我也一直默认，所以，每次去都是学习。而且说实话，每次去都有收获。昨天，再次到严以群教授的门诊，见到他处理一个病例后，突然想到“良心”这两个字。这是10年前，周国平先生在为《吴孟超画传》
每个周二上午，如果没有特殊事情，我一定会到东方肝胆医院严以群教授的门诊去待上一段时间，看他看病，看他如何对待病人，如何与病人及其家属对话。除了业务能力出众之外，他读书甚多，文字功底了得，这些年，他一贯以我师自居，我也一直默认，所以，每次去都是学习。而且说实话，每次去都有收获。
昨天，再次到严以群教授的门诊，见到他处理一个病例后，突然想到“良心”这两个字。这是10年前，周国平先生在为《吴孟超画传》写序时说过的两个字：我在他身上看到了中国医疗界的良心和光明。严以群教授是吴孟超院士的学生，虽然不一定是最出名的学生，但一定是最有良心的学生之一。
“无罪宣判”
刚送走一对欢天喜地的夫妻，就迎来了一对父子。父亲70岁，一看就是朴实无华的农村人。我是农村出来的孩子，对农民和农村有天生的亲近感。在老人的儿子递上检查单的时候，严教授问老人有什么不舒服，为什么没有拍片子？得知老人正在上海宝山区一家医院住院治疗，那家医院说老人肝上长个东西要手术，父子俩商量着还是到东方肝胆医院来看看，因为他们知道看肝胆毛病这里最好。但是因为还在住院，所以拍的片子没有拿出来，只拿了诊断报告和化验单。
严教授和助手黄亮副教授一起认真地看了每一张化验单和B超报告单、CT报告单。随后，他抬头看看我，脸上浮现出非常愤怒而又无奈的神情。小声说：真他妈的扯淡！之后，他转向老人，随即变得和颜悦色：老人家，你这个病其实是肝囊肿，就像人的脸上长了个痣或者雀斑一样，不碍事的，现在不需要手术。你现在回到那个医院就可以办出院手续回家了。老人和他儿子如遇大赦，简直不敢相信这是真的，因为他们已经准备好向亲戚借钱手术了，来这里求医也只是抱着试试的心情，哪想到竟然获得“无罪宣判”，真有点感激涕零的味道。病人走出去时，一个劲地道谢。严教授又骂：真不知道哪来这么多野鸡医院和垃圾医生，无道无德，不是治病救人，而是谋财害命。
这种情景我很熟悉，在他门诊我见过多次。很多完全不需要手术的病人，在外院“被手术”。究其原因，严教授认为一是医德差，二是水平差。还有在外院被诊断为肝癌的，到他这一看，明显误诊，病人和家属更是千恩万谢。
下一个是一位中年女子，之前一个人静静地坐在沙发上等待，耐心听严和那姐妹俩对话，看上去很有涵养的样子。她手里的片袋上印的是北京大学深圳医院什么的。我们以为她来自深圳，应该是那里的知识一族，较早用知识和能力在那片神奇的土地上挣钱的人。递上片子的时候她说：“这是我弟弟的片子，在我那体检时发现的。”严问：他现在人呢？“在家，连云港。”他们是连云港人，姐姐在深圳工作，弟弟去那体检后发现了状况，自己并不知道生了肝癌，姐姐和家人是瞒着他的。
严把片子插到读片灯上，凝神注视，并用手指给黄看。我也能看懂，右肝上有一个大的肿瘤，可以确定是肝癌，旁边还有三四个小的，严和黄说这几个不知道是不是？黄又拿出另外几张片子，两个人交流了好几分钟。这个姐姐可能是代弟求诊心切，来时忘了带化验单。严一边指着片子一边说：从片子上看，基本判定是肝癌。这个大的肯定是，这几个小的还不能确定。我的意见是先做个介入，既控制一下肿瘤生长，又能鉴定一下这几个小的是不是肝癌。他接着解释，我是外科医生，是开刀的，适合开刀的病人我肯定会主张开刀，但就你弟弟这个情况，我建议先做介入，因为我不能确定除了现在能看到的这个大的和这三个小的之外，其他还有没有病灶，如果还有，开刀基本没有意义。而这时做介入，则是比较好的选择，因为介入除了有治疗作用，还有鉴别作用。姐姐一直认真地听。
严接着说：当然，如果你们强烈要求手术，我也会尊重你们的意见。最终的选择权和决定权，在你们手上。姐姐此时开口：“到你们这做介入可以吗？”当然可以，你们当地也可以，介入技术现在非常普及，在当地做既可以不用跑来上海这么远多花钱，家里照顾起来也方便些。当然，你们如果觉得要来这里，我们欢迎。
黄亮拿起桌子上备好的一个小纸条，上面有他们科室的门诊时间、地点和电话：你们家里决定好了，可以按纸条上的地址随时来找我们，不用挂号了。姐姐问：“要先开些药吗？”严答：不用，我这里基本上是一年到头不开药的，除非你们特别要求。姐姐说那我明白了，谢谢你们，然后离开。那个时候，我在想她该如何向家人尤其是弟弟解释他的病情，我知道姐姐都是非常疼爱弟弟的，每一个姐姐都是。
接下来还是一个中年女子，带着女儿，旁边一个是他弟弟还是老公或者是女儿的男朋友，看不出来。片子插上去后，严表情十分轻松。又拿起病历本，翻到第一页，上面是2002年在我们医院的门诊，接诊医生是晏建军，现在也是严带出来的教授。一边看病历一边跟我交流，我提醒他该先给病人讲，他并不理睬，继续跟我评价病历上的字。我知道，每每这样，病人的情况都比较乐观，或者说是良性的较多。果然，他轻松地告诉病人：不要紧的，明确是血管瘤，这么多年并没有太大变化。你快50岁了是吧？病人点头。那更不用担心了，以后变化长大的可能性更小，所以，以后该干什么就干什么，该吃什么就吃什么，该运动就运动，它不会破，不会有危险。说到这他抬头对我：别人不敢这么说，我敢说。关于肝脏血管瘤，他一直不主张手术的。对于血管瘤会破裂危及生命什么的，他也一直嗤之以鼻。专业我并不懂，但我隐约觉得他是对的。
“一切语言都是无力的”
我今天到严以群教授门诊的时候，他正在接待一双姐妹。她们来自河北沧州，传说中的武术之乡，据说那个地方随便出来一个人都有几手像样的功夫。这姐妹俩倒不像有武功的，说话的分寸语气和举手投足反倒透露出知识和修养，这是我反复打量后得出的结论。
她们是拿着父亲的片子来求诊的。他们的父亲今年70岁，片子上看是较大的肝癌，报告上写的是胆管细胞癌，伴肝内多发转移。严和黄亮反复看片子、仔细看报告后，把片子从读片灯上取下来，顺手整理好，连同诊断报告、化验单一起推向姐妹俩。
他坐坐正，尽量靠近桌子，清了清嗓子说：诊断非常明确，是胆管细胞型肝癌。说话间他随手拿起一张住院证，在反面勾画出肝脏的形态，标注出肿瘤的大小和位置后继续说：肝癌一般分两种，一是肝细胞癌，二是胆管细胞癌。就治疗效果说，肝细胞癌的手术和其他治疗效果要远远好于胆管细胞癌。我们的临床经验和一些科学数据表明，胆管细胞癌的恶性程度高，手术后较容易复发，而且预后不好。
姐妹俩认真听着，并不随便插话，这是严所喜欢的。于是，他的语态更为轻松和亲切。结合老人家的年龄和有高血压、心脏病的实际情况，作为一个外科医生，我不主张、也不建议手术。除了效果不好，老人也可能承受不了这么大的手术。姐妹俩显然之前看过其他医生，所以对这个结果并不意外，神色也没太大改变。
姐姐问：“严教授您说有什么好办法吗？”严习惯性地摇头：非常抱歉。姐姐接着问：“介入治疗可以吗？”严随即把脸转向我，和我对了个眼神后又快速转向姐姐：对于这么大的肿瘤，血供又不好，我个人认为介入治疗不会有明显效果。你们是不是在哪看过介入医生的门诊？姐妹俩同时点头。他又回头，得意地看我一眼。我知道，他的意思是他的判断准确。他经常判断这么准确，我也已经习惯了。
他再次正色道：我既不主张开刀，也不主张介入，现在最好的治疗就是不治疗、不折腾，这样老人不受罪，生活质量也不受影响。我不是消极，我是实事求是。这时妹妹问：“那有什么药吗？”这个问题我听过上千遍了，很多家属都期望我们这里有神药。但是没有，目前哪里都没有。严再次摇头。姐妹俩完全听懂，不再追问。这也是严喜欢的。
严主动说：如果以后出现了疼痛，对症治疗就可以，也就是止痛就可以了，不要做过多的其他治疗。姐姐再次问：“中药可以吗？”严坚决地说：不可以，会加重肝脏负担。姐妹俩不约而同站起，向我们三个致谢。我很惭愧，经常被当作医生。我插嘴说：听严教授的，不要做无用的、让老人受罪的治疗。严又说：如果有条件，就带老人出去旅旅游、散散心。姐妹俩离开时争相说：您是我们看过这么医生中最好的医生，谢谢您，严教授。
接下来这个病人，让我的心情更加沉重。
这是一对夫妻，来自四川泸州，我一个好兄弟的家乡。泸州隔壁的宜宾有我很多好朋友。我对那个地方的人素怀好感。
病人是丈夫，今年42岁，比我还小1岁，看上去非常沉稳而淡定。妻子是一个挺漂亮温柔的四川妹子，目光中全是对丈夫的关切。他们带了很多检查资料，严教授先看了一眼片子，然后看病人做的PETCT检查报告。这时的他，神情凝重。我虽不学医，但见的病人多了，也能看出些问题来。而且，PETCT报告写得很清楚：肝癌，伴肝内多处转移，伴淋巴转移。严教授拿着PETCT报告的照片，指给我看。我悄声说骨头已经有了，他“嗯”了一声。
我们的交流，病人和家属都没有听见。严反复看片子、看报告、看化验单。病人本人和他妻子都了解病情，无须隐瞒。严教授问正在做什么治疗？他妻子答刚做了一次介入。又拿出医生开的几种药。严教授说作为一个外科医生，对这个阶段的病没有办法。如果有条件，可以考虑做免疫治疗。然后他说自己的一个同学在美国做的免疫治疗，效果很好。病人和他妻子都沉默。他们应该是不具备这个条件。
病人问：“有什么管用的药吗？“严摇头。”治疗呢？“严说恐怕效果都不会太好。丈夫让妻子把资料收拾起来，到门外等他。我分明看到，妻子的眼圈红了起来。他们之前肯定看了很多地方，这里是他们最后的希望。但是，没有他们期待的奇迹。妻子收拾好资料，丈夫不忘交待一声：到门外等我一哈，我马上来。丈夫确认妻子走出诊室后，回头轻声问：”是不是没有办法了？“严点头。那一刻，我觉得极其残忍。他又问：”还有多久？“严说，一个月左右。病人自己倒是很轻松：我自己没有什么，只是担心家属接受不了。听到这里，我有点感动。问他孩子几岁了，他说10岁。我心里再次一震，与我儿子同岁。当他起身时，还不忘向严说谢谢。严说非常抱歉。当我安慰他时，觉得一切语言都是无力的。但他，还是向我表示了感谢。看他轻松而又疲惫的背景，我的眼泪差一点掉下来。
诊室里的“回头客”
一个中年男子，在四五个亲戚朋友的簇拥下坐在诊台对面的椅子上，严以群和黄亮正在认真看片子。两个人精力集中，神情凝重，他们面前放了一堆检查报告和化验单。
严低声骂了一句脏话，然后回头向我，用手指着肿瘤说，最近怎么了，瘤子都长在这个地方。不久前我南京一个战友的亲戚患肝癌来找他，大概也是这个地方，他给我科普后我知道：瘤子靠近中肝静脉，对外科医生来说是比较难受的地方，切除未必能切得很干净，又有不好控制出血的风险。他当时说的话我记得很清楚：瘤子不大，但是长的不是地方，手术难度高、风险大，难度可以克服，但风险不能小看。
他整理片子和化验单时候，也很认真，而且沉静。经验告诉我这个病人的情况不乐观。待完全整理好，他才开口：这是一个必须手术的瘤子，但由于长的位置不好，太靠近血管，手术有一定风险，所以具体手术方案要等住进来以后再定。但是一般不外乎三种情况：一是你们家里商量好，我们全力以赴做全肝血流阻断，手术切。二是先打开腹腔，如果不能切干净再做术中消融，这样效果也是很好的。三是做放疗。他说的第一种方案就是手术要病人家属决定，他们必须能够承受手术失败、病人撂在手术台上的风险。上次我介绍那个病人家属始终没有说这个话，所以采取的是第二种方案，也就是术中微创消融，效果也不错。他的另外一个病人也是这个地方的肿瘤，术中消融到现在5年了，瘤子已经完全消失了。
一行人道谢离开诊室后，一位陪同者返回诊室，悄声问：“严教授，刚才那个病人情况怎么样？”严把刚才的话挑重点的重复一遍。这个人等严说完，非常诚恳地说：“反正我们进来后都听您的，您说怎么办就怎么办。”
我在边上打趣道：你们这么相信严教授？严的脸色显然“得意”起来。那人接着说：“严教授可能不记得了，我陪我妈妈来找过您，那是2002年，您做的手术，当时除了您和黄医生，还有一个叫建军的医生。”严马上说：是晏建军医生。你妈妈当时做的什么手术？现在怎么样了？“肝癌啊，她今年72岁了，好得很，跟正常人一样，我们全家人都感谢您，感谢你们。所以一听说朋友生肝癌了，马上就带他们来找您了。”严又问了他妈妈的名字后说，好像是有这么个病人，以前还来复查过。那人连连点头，然后伴着一连声“谢谢”退出诊室。
严非常“得意”：这就是回头客。
无巧不成书。接下来就诊的还是一位回头客。一位来自江西的中年女子，2005年肝癌手术，严教授带黄亮做的。手术后定期体检，12年间没有复发，一切正常。她说是很久没看严教授了，特意带着复查资料从江西赶来。严面带难掩的幸福和骄傲，特意转头向我：我还是有很多老病人的，一二十年、二十多年的肝癌病人多的是。我立马回他：见过吹牛的，没见过这么能吹牛的。就诊者、候诊者和我们都笑了，诊室充满难得的片刻欢乐。
片子插到读片灯上，他看了不到半分钟就把片子取了下来：一点事也没有，放心吧，回去该干啥干啥，该吃啥吃啥。病人问：“那我是不是就好了？”我们再一次都笑了。严笑意盈盈，他今天应该很快乐、很幸福、很有成就感：不用太担心，但定期体检还是要做的，可以半年或者一年检查一次。说着拿过她的挂号单，写上“退号”后签上“严以群”三个字后递给她，跑这么远不容易，去把号退掉，以后来也不用挂号了。
病人有点意外：“这怎么行，您这么忙！”“没事没事，我希望所有病人都能像你这样康复，这样我就可以不出门诊了。”病人站起来，有点害羞地朝他鞠了一个躬，收拾好资料，再次道谢，然后离开。
下一拨候诊的是我们第二军医大学一位内科前辈的孩子，之前曾给他们的邻居、我们肝胆外科的一位前辈看过片子，也到其他医院看过，今天又挂了严教授的号。
患者是内科前辈62岁的儿子，一年多前肝上长了几个大的囊肿，最近检查时发现有个新的病灶，拍片检查的报告不能确定性质，所以来请严诊断。检查资料很多，片子一摞，报告一堆。严带着黄按时间顺序把片子插到读片灯上、取下来，再插上、取下来。他们用专业术语交流，什么信号很强，很亮，T2也很亮。我基本听不懂。然后，看化验单，用手指指着，从上往下划，他还不忘说一句：这招是跟吴老学的。我知道，吴老一直都是这么看化验单的，这样看得仔细，不会漏项，也让病人心里很受用。
看完后，他把片子和化验单推到桌子对面：我判断是良性病灶，而且位置不好，所以不主张手术，定期复查就是。因为如果是良性的东西，完全没有必要手术，何况位置这么不好，手术风险非常大。我们每一个手术都是要评估的，你的这种情况，我觉得手术风险大而收益低，如果手术台上发生意外，而打开肚子切掉瘤子发现是良性的，你们家属不能接受，我们医生也不能接受。病人问：“有个肿瘤指标是高的呀！”严又把几次的化验单拿过来对比后说：你看，这个指标是上下波动而不是一直上升的，我还是觉得不是问题，可以不去管它。
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