移植那些事：如何做好脑死亡患者的器官管理？指南告诉你

在全球范围内，器官移植的需求都继续超过其供应量，优化潜在器官捐献者的医疗管理是保障器官供应的重要战略。重症监护病房（ICU）死亡的器官捐献者管理的明确目标是稳定潜在捐献者，提高移植器官的数量和质量。2020年4月6日，加拿大血液服务中心（Canadian Blood Services）更新了2006年由加拿大器官捐献与移植协会（Canadian Council for Donation and Transplantation）提出的器官移植供者管理实践指南，旨在从确认患者脑死亡到外科移植团队介入这段时间内更好地保存待移植器官的功能，供从事成人及儿童器官移植的医务工作者借鉴。

新版的指南对作为潜在供体的脑死亡患者的管理给出了推荐意见，包括八大方面，作者认为甲状腺素给药、冠脉造影、治疗性低体温、保护性肺通气策略四项内容对指导临床实践意义最为重大。

证据水平

给出的推荐均是有条件的推荐（conditional recommendation），

绝大多数证据的水平是低确定性证据（low-certainty evidence）或很低确定性证据（very low-certainty evidence），

对部分证据不充分的临床问题，作者未给出推荐意见。

心血管功能监测和血流动力学支持

1. 血管活性药物

静脉使用血管加压素应作为治疗低血压的一线血管活性药物（有条件的推荐，很低确定性证据）。

对单用血管加压素无反应的，建议静脉使用去甲肾上腺素作为治疗低血压的二线药物（有条件的推荐，很低确定性证据）。

建议不使用任何剂量的多巴胺（有条件推荐，低确定性证据）。

对其他血管活性药物和正性肌力药物无法给出推荐意见。

2. 降压药物

建议按照每家ICU的常规，静脉使用短效抗高血压药物，以防终末器官损伤（有条件的推荐，很低确定性证据）。

3. 可接受的目标血压最低值

建议将平均动脉压维持在65mmHg以上（有条件的建议，很低确定性证据）。

4. 液体复苏

进行血浆扩容时，建议输注晶体液而非胶体液（条件推荐，低确定性证据）。

5. 液体管理流程

对合适的液体管理流程无法给出推荐意见。

血糖控制与营养

1. 血糖控制

建议将血糖水平保持在6-10 mmol/L范围内，而不是4-6 mmol/L（有条件的建议，很低确定性证据）。

2. 葡萄糖、胰岛素和钾的输注

建议不输注葡萄糖、胰岛素和钾的联合溶液（有条件的建议，很低确定性证据）。

3. 营养支持

与不提供营养支持相比，建议提供肠内营养（有条件推荐，很低确定性证据）。

尿崩症和高钠血症

1.血清钠控制

建议将血清钠浓度保持在正常范围（135-155 mmol/L）（有条件的建议，很低确定性证据）。

2.尿崩症和血管加压素

尿崩症是颅脑损伤供者常见临床综合征，其发生可能会影响供肾质量。

在血流动力学稳定期间，建议使用去氨加压素或血管加压素治疗尿崩症（有条件推荐，很低确定性证据）。

在血流动力学不稳定的情况下，建议用血管加压素治疗尿崩症（有条件的推荐，很低确定性证据）。

激素治疗

1.甲状腺素

由于脑死亡导致的心肌功能抑制，垂体功能减退使甲状腺素释放减少，患者心输出量减少，影响心功能和其他器官的灌注，为开展移植带来负面影响。理论上补充外源性甲状腺素有助于改善临床结局，但RCT显示补充甲状腺素不能提高可供移植心脏的数量或心脏标志物水平的改善。

建议不常规补充甲状腺素（有条件推荐，低确定性证据）。

对血流动力学不稳定或心功能不全患者是否应补充甲状腺素，无法给出推荐意见。

2.皮质类固醇

糖皮质激素对儿茶酚胺有很好的允许作用，有利于维持循环血量，还可以通过减轻与脑死亡相关的炎症反应，减轻移植器官水肿。

建议对需要血管加压素支持的供者静脉使用皮质类固醇（有条件的推荐，低确定性证据）。

是否对潜在的肺供体进行大剂量皮质类固醇治疗，无法给出推荐意见。

输血治疗

1.启动输血的参照值

除非血红蛋白水平低于70g/L，否则不建议输血（有条件的建议，很低确定性证据）。

2.纠正凝血功能障碍和血小板减少症

建议在没有临床显著出血的情况下，不输注新鲜冰冻血浆；除非血小板水平低于10×109/L，否则无需输注血小板（有条件的建议，很低确定性证据）。

细菌感染

1.抗生素

一般认为，通过移植围术期抗菌药物预防，大部分细菌感染可以通过围术期抗菌药物预防治疗避免供者来源的细菌感染发生。

建议使用抗生素治疗已知或疑似感染（有条件的建议，很低确定性证据）。

2.常规细菌培养

根据患者的临床状况，血液、尿液和痰液的筛选培养间隔时间与ICU的常规一致（有条件的推荐，很低确定性证据）。

器官特异性的考虑：心、肺和腹腔内器官

1.心脏检查

建议不常规使用肺动脉导管（有条件的建议，很低确定性证据）。

建议进行超声心动图检查，间隔时间与重症监护病房常规一致（有条件推荐，很低确定性证据）。

2.心脏标志物

不建议检测血清心脏标记物（有条件的推荐，很低确定性证据）。

3.冠状动脉造影

不建议常规行冠状动脉造影（有条件的建议，非常低的确定性证据）。

冠状动脉造影应在存在冠脉疾病(CAD)危险因素的情况下进行（good practice statement, 良好实践声明）。

（注：提出该良好实践声明的依据——尽管缺乏这方面的临床证据，作者认为若能通过冠脉造影证实发生CAD从而确定无法进行心脏移植，这项益处要大于为供者进行冠脉造影本身带来的风险）

4.保护性肺通气

推荐保护性肺通气策略，包括低潮气量（6–8 mL/kg）、高呼气末正压（≥8 cm H2O）和潜在肺供体脱离呼吸机后的肺开放/复张策略（强烈推荐，中度确定性证据）。

（注：现有证据表明保护性肺通气策略对肺移植的益处最大，因此作者将推荐意见的范围局限制在潜在肺供体，但在初期常无法得知确切的作为供体的器官，因此为了确保临床获益，推荐对所有可能成为供体的脑死亡患者都进行保护性肺通气。）

5.支气管镜检查

建议对潜在的肺供体进行诊断性支气管镜检查（有条件的推荐，低确定性证据）。

6. 吸入β-激动剂治疗

建议不常规使用吸入β受体-激动剂（有条件的推荐，中度确定性证据）。

7.胸片和计算机断层扫描

建议对肺供体进行一次常规诊断性胸片，并根据临床需要进行额外的胸片检查（有条件的推荐，低确定性证据）。

8.白蛋白：肌酐比值（Alb/Scr）筛查

对患1型或2型糖尿病的潜在肾脏供体进行评估时，建议使用白蛋白/肌酐来检测微量蛋白尿（有条件的推荐，很低确定性证据）。

9. 血红蛋白HbA1c检测

建议在考虑将胰腺作为供体的潜在供者中进行血红蛋白HbA1c检测（有条件的推荐，很低确定性证据）。

10.腹部影像

建议只对年龄>50岁、有合并症、高BMI或有恶性肿瘤病史的患者进行腹部CT或超声检查（有条件的推荐，低确定性证据）。

体温管理

低温治疗

目标体温管理是许多ICU的常规护理措施；肾是报道最多的移植物功能延迟恢复的器官，研究表明低体温对移植肾功能恢复有保护作用。但低体温对除肾以外的器官的益处证据有限。

建议将患者的核心体温保持在34°C~35°C；当确定肾脏不会用作移植器官时，可以转为保持正常体温（有条件的建议，低确定性证据）。

参考文献

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