病例讨论:心肌淀粉样变一例

来源：中国医学论坛报

作者：程中伟 方全

北京协和医院心内科供稿

　　本期视点

　　青年男性，以“心悸、胸闷伴双下肢浮肿”为主要表现。辅助检查证实该患者存在多浆膜腔积液，积液性质为漏出液，超声心动图（ECHO）显示巨大双房、室间隔和左室壁增厚，呈限制性舒张功能障碍。心脏磁共振（MRI）检查可见心房壁和心室呈延迟钆显像，最终心内膜心肌活检证实为心肌淀粉样变。此外，该患者因肺栓塞和持续室性心动过速导致意识丧失，经抗凝治疗有效，随后接受埋藏式心律转复除颤器（ICD）置入治疗。该病例提示，对于多浆膜腔积液伴心室肥厚的青年患者，当检查结果提示限制性心肌病时，医生应考虑到浸润性心肌病的可能性，特别是心肌淀粉样变。钆显像延迟对诊断有一定的价值，心肌心内膜活检则可确诊。

　　病历摘要

　　35岁男性患者，主因“心悸、胸闷伴双下肢浮肿5年，加重半年”入院。5年前患者出现发作性心悸、胸闷伴双下肢轻度可凹性浮肿，无胸痛、晕厥、尿量减少症状，休息可缓解。动态心电图检查显示持续性心房颤动，平均心率为98次/分。ECHO显示室间隔中下段、左室前壁、侧壁和心尖部不均匀性增厚，心肌回声稍增强，左房前后径为61 mm，中等量心包积液，左室射血分数（LVEF）为64%。冠状动脉造影示血管和左室流出道压力正常。该患者被诊断为“肥厚性心肌病（非梗阻型）”，经维拉帕米、盐酸曲美他嗪和呋塞米治疗后，症状可部分缓解。

　　4年后该患者逐渐出现活动耐量下降，仅能平地行走20米，伴夜间不能平卧、双下肢浮肿加重和腹胀。腹部超声示淤血性肝大、脾肿大和腹水。 ECHO示双房明显增大（左、右房大小分别为90×63 mm和100×79 mm，图1）、左室壁轻度增厚（12 mm），肺动脉收缩压增高（52 mmHg），中等量心包积液，下腔静脉增宽达35 mm，LVEF为67%。胸部X线和CT检查结果示心影增大，右侧胸腔积液。

　　血心肌酶水平正常，N末端脑钠肽前体为3309 pg/ml（正常值为0~125 pg/ml）。血沉为2 mm/h（正常值为0~20 mm/h），抗酸杆菌皮试结果为阴性。心包开窗引流为黄色心包积液，黎氏试验阴性，无心包增厚。心包病理检查示心包纤维性壁样结构，覆单层上皮，间质局灶胶原化及变性。该患者的入院诊断为“限制性心肌病”。

　　入我院后患者在入我院后接受了一系列的检查，结果如下。腹壁脂肪活检刚果红染色结果为阴性。骨髓涂片和活检大致正常。全身骨γ扫描未见骨骼破坏。患者因出现间断咯鲜血而接受肺灌注显像检查，结果示双肺野内放射性分布不均匀，右肺下叶前、后、外基底段可见异常放射性减低区，通气显像示双肺野内放射性分布欠均匀，灌注区域明显改善，提示肺通气和灌注显像不匹配，高度怀疑肺栓塞。患者经低分子量肝素抗凝治疗后，胸闷和憋气症状减轻。

　　11天后患者在如厕时突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监测提示室性心动过速，心率为170次/分。患者即刻接受了心肺复苏术，抢救成功。此后，患者接受了心内膜下心肌活检，结果示刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿双折射，确诊为心肌淀粉样变性。次日，该患者接受了ICD置入治疗。

　　既往史 该患者既往体健。其1个表兄在年幼时猝死，具体情况不详。

　　入院查体 体温36.5℃，血压为88/64 mmHg。颈静脉充盈，右下肺呼吸音减低、叩诊浊音。心界向左侧扩大，心率为92次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阳性，肝剑下10 cm，下肢存在中度可凹性浮肿。

　　影像学检查

　　　  图1 心尖四腔心切面ECHO 结果提示巨大左房（LA）和右房（RA）。左室（LV）和右室（RV）腔无扩大，室间隔增厚。

　　　　图2 心脏MRI结果 结果提示巨大LA和RA，LV和RV腔无扩大，室间隔和左室壁增厚。

　　图3 心脏MRI结果 结果提示，LV壁多发斑片状钆延迟增强，整个LA壁钆延迟增强。 ▲ 所示为钆延迟增强区域。 

　　实验室检查 血常规 白细胞7.67×10⁹/L，中性粒细胞比例为69.3%，血红蛋白137 g/L，血小板84×10⁹/L；血白蛋白22 g/L。肝肾功能结果正常。 血气分析 PH值7.42，血氧饱和度97%，氧分压91 mmHg，二氧化碳分压23 mmHg。结核杆菌抗体阴性。胸腔穿刺引流结果：黄色胸腔积液、黎氏试验阴性。其他 C反应蛋白和免疫球蛋白水平正常。抗核抗体谱和抗中性粒细胞胞浆抗体检测结果均为阴性，甲状腺功能检查结果正常。甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、系列肿瘤标志物（CA199、CA242和CA50）检查结果均为阴性。血蛋白电泳、血和尿免疫电泳结果均为阴性。

　　诊治思维

　　心肌淀粉样变 该患者为青年男性，病程5年，以胸闷和双下肢浮肿为主要表现入院。查体血压偏低、颈静脉充盈、心界向左侧扩大、肝脏肿大，腹部移动性浊音阳性，存在多浆膜腔积液，心包和胸腔积液均为漏出液。超声心动图（ECHO）和心脏磁共振检查示巨大左、右心房，心室壁轻度增厚，左心室收缩功能正常，舒张功能下降。

　　冠状动脉造影除外了冠心病。结核、免疫指标和肿瘤系列筛查结果均为阴性。因此，该患者的诊断为限制性心肌病的可能性较大。然而，该患者的心肌轻度肥厚，且心脏磁共振检查结果提示左室壁多发斑片状钆延迟显像，可能存在浸润性心肌病。心肌心内膜活检刚果红染色结果确诊了心肌淀粉样变。 腹壁脂肪活检刚果红染色结果为阴性，骨髓涂片和活检大致正常，血和尿单克隆轻链正常，全身骨扫描未见骨骼破坏。因此，可除外此病例合并多发性骨髓瘤的可能性。

　　心肌淀粉样变的分型 心肌淀粉样变分为以下5种类型。

　　1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。

　　2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。

　　3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。

　　4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。该患者无血透史，因此可除外该病。

　　5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码TTR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TTR基因检查有助于明确病因学诊断。

　　心肌淀粉样变并发症的诊治

　　心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。

　　该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。

　　该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。结合心肌淀粉样变的基础疾病，依据2008年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）ICD置入指南，该患者需要接受ICD置入治疗二级预防（I类指征）。

　　心肌淀粉样变患者的室性心律失常发作时多为电-机械分离，ICD放电治疗成功率较低，预后不良，即使置入了ICD，仍有较高的猝死风险。

　　本病例启示

　　该患者以多浆膜腔积液、巨大双房、轻度心室肥厚和左室限制性功能障碍为特点，最终心肌活检结果确诊了心肌淀粉样变。对于临床初诊为限制性心肌病的患者，临床医生应考虑到浸润性心肌病（以淀粉样变最为常见）的可能性，特别是合并心室肥厚者，心肌活检结果可以确诊。除此之外，以下线索高度提示心肌淀粉样变的可能性。

　　1. 患者存在进行性难治性心力衰竭或不明原因的多浆膜腔积液。

　　2. 左室肥厚伴心电图低电压。

　　3. 左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低。

　　4. 既往高血压者血压正常化或进行性血压下降。

　　5. 心电图示病理性Q波，而冠状动脉造影除外血管病变者。（程中伟 方全 整理）