“氯巴占”进医保了，临床如何正确使用？

论坛导读：癫痫是常见的神经系统疾病之一，影响着全世界约 0.7% 的人口，按伤残调整生命年测量也是造 成患者疾病负担的重要神经系统疾病之一｡药物治疗是癫痫的基本治疗，控制癫痫发作是关键，但即使经过正规的药物治疗，仍有约1/3 的癫痫患者发作不能完全控制，称为药物难治性癫痫。由于癫痫有多种不同的类型，因此需要更多的药物可供选择，以控制不同类型的癫痫，对于药物难治性癫痫，往往需要多种药物联合使用｡

根据 2019 年发布的《全球癫痫报告》，癫痫患者非正常死亡或早死的风险是正常人的三倍，癫痫占全球疾病负担的第五位，我国约有900万癫痫患者。抗癫痫药是癫痫主要的治疗方法，但在过去几十年，人们对癫痫的病因了解不多，因此主要是根据癫痫发作类型来选药，以控制癫痫的发作，但是仍有约30%以上的患者属于治疗无效的难治性癫痫患者。难治性癫痫无论是对患儿还是家庭来讲，影响非常严重，比如对患儿的智力发育影响，对身体的损伤，还有精神压力都是非常大的。11月28日，2024年国家医保药品目录调整结果公布，本次调整共新增91种药品，上万名难治性癫痫患者的“救命药”——国产氯巴占格外引人注目。

氯巴占(Clobazam)是难治性癫痫患儿的“救命药”。由于氯巴占在我国属于第二类精神管制药物，具有一定成瘾性，2022年之前未在国内获批上市时，无法通过正规渠道购买药品。很多患儿家长不得不“铤而走险”从海外代购。2022年，国家相关部门实施紧急措施引进了氯巴占。2022年10月，首个国产氯巴占仿制药正式上市。从海外代购，到国家相关部门实施紧急措施，再从让进口到国产氯巴占陆续落地。随着氯巴占进入医保，药品的供应会更加稳定和规范，患者也有能够更加安心、便捷地获取到所需的药物，不用再为四处找药而焦虑，把更多的精力可以放在配合治疗、调养身体上，有利于病情的长期稳定控制。

氯巴占(Clobazam)是一种广谱的抗癫痫发作药物，对多种癫痫发作类型均有效。而且与其他BZD药物相比，氯巴占引起的镇静副作用更少, 而其抗焦虑的作用可能让癫痫患者额外获益。氯巴占早在 1966 年即合成，二十世纪七十年代作为抗焦虑药和抗癫痫发作药物在全球范围内开始应用。2005 年加拿大将氯巴占用于癫痫全面性强直阵挛发作、肌阵挛发作及局灶起源知觉障碍发作的添加用药。2011年美国食品与药物管理局(Food and drug administration，FDA) 批准氯巴占用于≥2岁的Lennox-Gastaut综合征 (Lennox-Gastaut syndrome，LGS)患者癫痫发作的辅助治疗。40多年来，多个国家已经将氯巴占用于癫痫辅助治疗或单药治疗｡

目前氯巴占的确切作用机制尚未完全明确，通常认为其与典型BZD药物均是通过与γ-氨基丁酸（GABA）A受体上的BZD位点相结合，增加了氯离子通道的开放频率进而增强GABA能神经元的抑制作用而发挥药理作用。氯巴占大部分经肝脏代谢，主要部分在CYP3A4的作用下发生N-去甲基化，少部分经CYP2C19和CYP2B6代谢。N-去甲氯巴占是存在于人体内的主要循环代谢产物，治疗剂量下，其血浆浓度是氯巴占的3~5倍。动物实验和体外受体结合数据表明，N-去甲氯巴占的相对效能约为氯巴占的1/5。N-去甲氯巴占主要由CYP2C19代谢，对于CYP2C19慢代谢者，其血浆中N-去甲氯巴占水平比CYP2C19快代谢者高5倍，尿液中高2~3倍。氯巴占经肝脏代谢后，约2%和1%的原型药物分别由尿液和粪便排泄，主要以代谢物形式排出。其中N-去甲氯巴占及其代谢物约占尿液中该药物相关总成分的94%。

氯巴占口服给药不受进食影响，在不同性别和种族之间无差别。对于体重 ≤30 kg的患者,起 始剂量为 5 mg/d，根据耐受情况进行加量，逐渐增 加至20mg/d。对于体重>30 kg的患者，起始剂量为10 mg/d，根据耐受情况逐渐增加至 40 mg/d ｡每日总剂量超过5mg 时分成两次口服。由于血清中氯巴占及其活性代谢产物需要 5~9 天才能达到稳态，药物加量时间间隔不应短于1周｡

临床应用氯巴占治疗难治性癫痫时，无需常规进行治疗药物监测。但对CYP2C19慢代谢的患者需要进行治疗药物监测。CYP2C19是体内药物代谢酶细胞色素P450的同工酶，药物代谢酶在人体内，尤其对于药物在体内代谢过程中起着重要的作用，活性强度多代表患者体内药物代谢速率，直接影响药物的作用强度和持久性。CYP2C19 慢代谢者对 N-去甲氯巴占的代谢速率显著降低，相较于 CYP2C19 快代谢者，其稳态血药浓度增高 5 倍，尿液浓度增高 2 ～ 3 倍，因此该类人群不良反应发生风险更高。推荐 CYP2C19 慢代谢者的氯巴占起始剂量为 5mg /d，并根据其血药浓度、临床疗效及耐受性进行剂量调整，可在用药第 21 天时给予说明书中推荐的最大剂量。

但是需要注意氯巴占具有依赖性， 停药时易发生戒断综合征， 建议使用氯巴占治疗前及治疗过程中，评估患者的滥用、误用和成瘾情况。停用氯巴占时每周减少 5~10 mg/d 逐渐减停，不能骤然停药。停药或减量时应遵循逐渐减量的原则，如出现戒断反应，可考虑暂停减量或将剂量增加至减量前的水平，随后延缓减量速率。

参考文献

北京协和医院罕见病多学科协作组 中国罕见病联盟. 氯巴占治疗难治性癫痫专家共识(2022)[J]. 协和医学杂志, 2022, 13(5): 768-782.

Sympazan (clobazam), FDA Clinical Pharmacology Biopharmaceutics Review(s), NDA_210833.

Onfi (clobazam) oral suspension 2.5mg/mL, FDA Clinical Pharmacology Biopharmaceutics Review(s), NDA_203993.

U.S. Food and Drug Administration. Draft Guidance on Clobazam. 2013.

张学农,王燕燕,李莉娥,张敏,宋俐萍,易梦娟,吴先迪,游辉.氯巴占片在中国健康成年受试者中的生物等效性研究[J]. 医药导报, 2023, 42(12): 1785-1790.

Onfi oral tablets, FDA Clinical Pharmacology Biopharmaceutics Review(s), NDA_202067.