小儿复发性AML长期存活率仍然很低，但新疗法带来了希望

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根据美国国家癌症研究所的数据，在过去的几十年里，儿童、青少年和年轻成人白血病的治疗结果有了显着改善，5年相对存活率为85.3%。

在小儿急性髓系白血病 (AML) 中，延长的无事件生存率现在接近70%，高于1990年左右的不到50%。然而，仍有大约20-40%的AML青少年出现复发，高达70%的患者无法在强效化疗和同种异体干细胞移植 (allo-SCT) 等高毒性治疗方案中存活下来。

约翰霍普金斯大学医学院Sidney Kimmel综合癌症中心肿瘤学和儿科教授Patrick A. Brown医学博士表示，开发专门针对导致白血病的分子异常的疗法有明确而令人信服的理由。这种疗法有望比使用化学疗法和干细胞移植的标准方法更有效、毒性更小。

在他们的系统文献回顾中，专家们确定了12项在1980年至2014年间对1928名20岁以下患者进行的复发性ML队列研究；仅报告了一项随机临床试验。平均中位随访时间为4.6年，首次缓解持续时间 (CR1) 为10.9个月。尽管研究人员发现 allo-SCT常规用于第二次完全缓解 (CR2)，但对最佳化疗和allo-SCT的时机尚未达成共识，并且缺乏明确的预后因素，作为风险分层治疗的基础。目前，没有针对儿童复发性AML的标准治疗方法。

Pediatric relapsed acute myeloid leukemia: a systematic.DOI:10.1080/14737140.2021.1841640

研究结果显示，最常报告的具有统计学意义的预后因素是CR1的持续时间。仅在CR1中接受化疗的儿童在复发后往往比在CR1中接受allo-SCT的儿童有更好的结果。然而，对于复发后达到CR2的儿童，allo-SCT似乎是比化疗更有效的巩固疗法。

审查显示，CR2的结果各不相同，平均2年和10年总生存率分别为64%和31%。治疗方案随时间变化，甚至在同一研究中也不同。未来关于儿童复发性 AML 的对照临床试验有望带来更有效的治疗，而不会产生过度的副作用。

与CR2治疗类型相关的结果

可以与常规化疗相结合的新药物疗法为改善临床结果提供了机会。新药的出现，从广泛适用的BCL-2抑制剂 venetoclax (Venclexta) 到靶向药物如FMS样酪氨酸激酶3 (FLT3) 抑制剂在小患者亚组中的应用有望改善结果。新的治疗方式，包括CAR T细胞疗法，似乎也很有希望。

在早期的一份报告中强调，严格的成年期随访对于所有儿科复发性AML的幸存者来说至关重要，因为新的治疗可能伴随有副作用和迟发效应。

Sidney Kimmel 综合癌症中心的儿科白血病项目主任，Brown评论道：目前的研究结果与他15年治疗复发性AML儿童的经验一致，这些孩子中只有少数存活下来，而且在研究的时间段内没有重大改善。

对于这些试验来说，结合新的分子靶向和免疫治疗方法以利用对 AML 生物学的迅速扩展的理解同样重要。

最近，一项针对3至22岁复发性或难治性AML患者的维奈托克联合常规强化化疗的I期剂量递增研究提供了新的希望，至少对某些患者而言是这样，该研究结果发表在Lancet子刊上。

Venetoclax in combination with cytarabine with or without idarubicin in children with relapsed or refractory acute myeloid leukaemia: a phase 1, dose-escalation study.DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30060-7

研究显示，加入venetoclax的耐受性良好，总体反应率80%。然而，在离散的患者亚组中观察到不良反应，包括100%具有FLT3激活的研究参与者，这发生在20-25%的AML患者中。

这是对患有复发性急性髓性白血病的儿童和青年人进行维奈托克治疗的第一项研究。 venetoclax 加化疗在重度复发和难治性急性髓系白血病儿科患者中的安全性和活性表明，这种组合应该在新诊断的高危急性髓系白血病儿科患者中进行测试。

研究人员发现，venetoclax的推荐II期剂量为360 mg/m ²（最大600mg）联合阿糖胞苷（每剂1000 mg/m ²，共八剂），有或无依达比星（12mg/m ²作为单剂量）。在以推荐的II期剂量治疗的20名可评估患者中，14名 (70%) 在一个治疗周期后表现出完全缓解，有或没有完全血液学恢复。值得注意的是，10名患者 (71%) 的最小残留病灶呈阴性。

剂量递增和对一个周期后的反应

共有22名患者 (66%) 出现了3-4级发热性中性粒细胞减少症，并且各有6名患者 (16%) 出现血流和侵袭性真菌感染。有1人因结肠炎和败血症导致治疗相关死亡。

作者指出，尽管这项儿科研究人群的既往治疗负担较重，但在使用氟达拉滨（Fludara）、阿糖胞苷和粒细胞集落刺激因子进行两个周期的强化治疗后，总反应率与AML 2001/01研究报告中的反应率相似。

这些结果也与AAML1421在使用CPX-351（Vyxeos）治疗一个周期后的结果相比更有利。Rubnitz及其同事说，这些数据表明，当venetoclax与大剂量化疗而不是与中剂量阿糖胞苷联合使用时，完全反应可能更频繁。

该研究还表明，所有五名FLT3激活患者都没有反应。对这些患者来说，将venetoclax与FLT3抑制剂相结合是一种有吸引力的治疗方法。此外，仅具有BCL-XL依赖样本的患者对治疗的反应较差，一名患者在一个治疗周期后从BCL-2依赖转变为BCL-XL依赖。

参考文献：

1.Pediatric relapsed acute myeloid leukemia: a systematic.DOI:10.1080/14737140.2021.1841640

2.Venetoclax in combination with cytarabine with or without idarubicin in children with relapsed or refractory acute myeloid leukaemia: a phase 1, dose-escalation study.DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30060-7