专家会诊室，且听专家说：心肌酶升高，冠心病还是心肌炎？

昨日的会诊室栏目为大家带来了一例老年女性心肌酶升高的病例，如何分析此类临床情况呢，且听资深专家说。。。

考虑ACS符合临床常规思维但疑点较多

老年患者，有心电图改变、肌钙蛋白T（TnT）升高，最常考虑的诊断应为急性冠脉综合征（ACS）。但该例患者的心电图仅表现为Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高，aVR及其他导联ST段无明显改变，且无动态变化，其局限性改变与循环状态的恶化不吻合。此外，心电图全部导联QRS波群低电压，超声心动图未见大量心包积液，低电压提示是心肌严重损伤的一种表现，故应注意考虑其他原因所致的心电图改变。

心肌炎诊断可能性大

该例患者诊断倾向为重症心肌炎，有比较明显的特征：严重广泛的心肌损害导致心源性休克、无典型导联选择性的急性心梗心电图动态变化、持续升高的TnT而非24~48 h达峰。在临床上，以上特征可以与急性心梗相鉴别。对于未救治过重症心肌炎的医生来说，应在脑海中牢记以上特征，不应见到老年人胸闷或心电图ST-T异常就只考虑ACS，只知道急诊冠脉造影+PCI！

该患者左心室功能减退以及心肌酶谱的持续改变均提示存在心肌损伤，血常规中性粒细胞比例增高提示合并感染，该患者为心肌炎的可能性比较大。心肌炎患者多数有感染史，应注意病史的询问。

心肌炎临床表现常不典型，缺乏特异诊断手段，特别是老年患者容易漏诊或误诊，应保持警惕。根据2013年欧洲心脏病学会（ESC）心肌炎诊治建议，临床怀疑心肌炎的患者首先需要除外冠脉疾病，行心内膜心肌活检（EMB）明确诊断。此外，应积极查找病因，寻找病毒感染的证据，检测导致心肌炎的病毒类型，病毒抗体滴度的变化以助于明确诊断。抗病毒治疗对此类患者多无明确疗效，但如有急性病毒感染的特异证据，可试用。

该患者冠脉造影没有异常发现后，考虑急性重症心肌炎没有问题，但存在以下情况：①患者近期感染的病史和体征交代不清，相关检查也不全面；②患者住院期间完全可以完善病原学检查，否则诊断心肌炎依据就不够充分；③ 既然怀疑重症心肌炎，可以尝试使用激素和免疫抑制剂。

对于没有任何心脏病史而突发起病的老年人，以心肌损伤为主要表现，在极短时间内发生心衰、恶性心律失常，考虑急性病因导致的心脏病变是临床常规思维，常见急性心梗和重症心肌炎，但该患者这两个疾病诊断依据均不充分，应考虑其他少见疾病。因而，病理学检查尤为重要，心肌活检和最终的尸检应受到临床医生的关注。