红外热成像图发现骶神经鞘瘤1例
2019-09-12 肖源勋 卢振和 司徒嘉欣 中国疼痛医学杂志
邱某，男，63岁，因“左侧足底部疼痛10余年，加重1天”于2016年10月来我院疼痛科再次诊疗，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分为7分。病人10余年前无明显诱因出现左侧足底部疼痛，呈阵发性针刺样，运动可诱发，自行按摩后疼痛可缓解，无放射痛、麻木感、下肢乏力等。
神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤，是周围神经中常见的良性肿瘤，神经鞘瘤常单发，为有包膜的梭行结节，借助B型超声检查可发现。然而发生在椎管内肿瘤一般在MRI影像增强扫描下才能发现，对于所产生的卡压神经症状也常归咎为其它疾病所引起。我院应用红外热成像图发现骶神经鞘瘤并成功治疗了1例有10余年的跟腿痛病史的病人，现报告如下。
1.方法
1.1一般资料
邱某，男，63岁，因“左侧足底部疼痛10余年，加重1天”于2016年10月来我院疼痛科再次诊疗，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分为7分。病人10余年前无明显诱因出现左侧足底部疼痛，呈阵发性针刺样，运动可诱发，自行按摩后疼痛可缓解，无放射痛、麻木感、下肢乏力等。
近1年出现左侧足底部疼痛加重，呈阵发性抽搐样、烧灼样疼痛，以足弓部为甚，偶向足趾及足跟部放射，久行及夜间疼痛加重，严重影响睡眠。曾多次到多家医院就医，诊为：左跟痛症、足底肌筋膜炎、踝管综合征、腰椎间盘突出症、高血压病。行足部痛点注射、小针刀、足底周围神经嵌压松解、胫神经脉冲射频等治疗，长期服用曲马多、普瑞巴林，但痛渐加重。
影像学检查，X线示左足跟骨刺形成；MRI示左足跟骨下缘骨刺形成，轻度足底筋膜炎，踇长屈肌腱鞘囊肿，踝、距跟、舟楔及跟骰等关节少量积液；MRI示腰椎间盘变性，腰1椎体小血管瘤，骶2/3骶管囊肿。体格检查：左足底部掌趾关节压痛，左侧直腿抬高试验45度（+），左下肢骶1支配区域皮肤浅感觉减退，其它无异常。疼痛门诊行红外热成像检查（见图1A，B，C），显示：左足掌、足底异常片状高温，左臀腿与足跟腱中度异常低温。
图1 红外热成像检查。A，B：左臀腿与足跟腱中度异常低温；C：左足掌、足底异常片状高温
结合临床考虑，左足底高温为多次微创治疗后反应，但小腿及足跟低温及病人夜间睡眠时左侧卧位易诱发足底痛，怀疑骶神经有卡压性损伤，决定沿感觉神经走行检查。左下肢肌电图检查无异常，骨盆MRI加强扫描显示盆腔左后侧壁肿块，进一步行MRI腰骶神经成像显示左骶2神经鞘瘤囊性化，终于明确了足底痛的原因（见图2A，B）。
图2 骶神经三维成像。A，B：左侧神经鞘瘤，S3神经向下推移，S1神经向上推移，坐骨神经受压
1.2治疗过程
诊断为骶2神经鞘瘤后建议病人选择手术治疗。1个月后病人因足底疼痛难忍VAS10分，再次住入疼痛科。入院后心电图报告“频发室性早搏”（见图3）。考虑是剧烈疼痛所致心肌血管痉挛，给予强效镇痛药每天羟考酮80mg+普瑞巴林300mg，第3天心律恢复正常。经全院多学科会诊提出盆骶解剖结构复杂手术风险较大，请普外科腹腔镜专家经骨盆钻孔，经后入路行盆内骶2神经鞘瘤切除术。术后病人足底闪电痛即消失，但出现左足底麻木及烧灼痛。红外热成像图，显示左下肢异常低温比术前加重，考虑骶2神经鞘瘤切除后神经水肿缺血所致（见图4）。
图3 心电图报告Ａ：疼痛诱发频发室早；Ｂ：强镇痛3天ECG恢复正常
图4 瘤切除术后，左下肢骶神经支配区异常低温
2.结果
经骶1横突上缘穿刺向骶骨前下方的原骶神经瘤部位置入短时程电刺激电极，连接脉冲发生器后病人即诉足底疼痛消失，麻痹程度明显好转（见图5、6）。7天后停止电刺激疼痛未复现，拔出脊髓电刺激电极。出院后追踪半年，疼痛未发生，足底轻度麻木。
图5 骶神经刺激电极植入
图6 骶神经电刺激器植入术后：左下肢骶神经支配区温度好转
3.讨论
红外热成像图是光机电技术及医学技术结合的产物，其本质是一种遥感测温仪，一种医用人体热图记录仪。能精确、动态地记录人体体表温度分布和变化状态，通过分析热像图的差异和规律，结合临床和其他检查结果以推论机体的生理、病理状态。对临床疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要的指导作用。目前已广泛应用于筛查和诊断与躯体血流相关的疾病，如：炎症、肿瘤、疼痛等疾病。
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验，交感神经紧密伴随着躯体感觉神经，交感神经管理着中小血管及组织的微循环。我们在临床中发现红外热成像图上的疼痛疾病规律为，交感神经受刺激的局部是异常高温，交感神经刺激的远端组织是异常低温。所以，红外热成像图逐渐成为了疼痛科医师诊断疼痛原因的重要辅助检查工具。
足跟痛是临床上常见的疾病，造成其病因复杂多样，通常与局部肌筋膜炎、骨髓炎、以及相关的神经损伤有关。骨盆内骶神经鞘瘤引起的慢性跟痛症比较罕见，该病例能最终获正确诊疗，红外热成像图无疑是一个关键节点。由于红外热成像图提示了神经损伤的新诊疗思路，引导医师能及时沿着病变感觉神经走向进一步排查，发现了病变原因并纠正了10年的误诊，采取正确治疗方案达到根治目的。红外热成像检查方便、无创，还能全面评估病人身体状况、跟踪治疗效果。因长期疼痛引起的身体应激及血管收缩反应使本例病人出现了高血压症，严重疼痛诱发了心肌缺血出现危险的频发室性早搏，医生予以充分镇痛后方使心电图恢复正常。揭示了中重度疼痛对人体的危害，体现了中重度疼痛的及时镇痛与病因治疗对医患及社会的重要性。
本例在神经瘤切除后的神经急性损伤疼痛期，采取神经病变部位的神经电刺激治疗显示了奇特效果，可能由于病变神经部位的电脉冲可及时解除损伤神经的水肿，改善神经血流与营养，可阻止神经瘤切除后神经痛的悲剧。本例顽固足跟痛由于及时发现而根治了骶神经鞘瘤，显示红外热成像图检查是疼痛原因诊断的一种行之有效技术之一，但因检查时不排除会受到个人（如特殊体位）和外在环境（如温度）等因素的影响仍需进一步完善。
原始出处：
肖源勋,卢振和,司徒嘉欣.红外热成像图发现骶神经鞘瘤1例[J].中国疼痛医学杂志,2018(09):718-720.
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