邵耕教授：如果有下辈子，我还想做医生！（下）

1988年，中华心血管病杂志编委会成员在湖北沙市

1991年，邵耕教授参加日本大动脉炎学术会议

1992年，北京心血管疾病讲座

邵耕教授：如果有下辈子，我还想做医生！（上）

“心脏监护室的建立使急性心衰患者住院死亡率大幅降低。”

邵老回忆说，国外开展心脏监护室比国内早得多。1972年，原卫生部提出，在医学领域要全力防治肺心病、高血压和冠心病，也就是从那个时候开始，在全国范围内大力开展冠心病研究拉开序幕。当时，北京市成立了冠心病协作组，由北京阜外医院牵头，共17家医院参加。当时，协作组代表们除了经常在会议上讨论冠心病诊疗方案外，还做了一项很要紧的工作，就是把17家医院所有急性心梗患者的病历资料都通过填表格的方式记录下来，1年后进行总结，讨论如何进一步提高心梗诊疗水平。北京地区冠心病协作组对我国急性心梗诊断和治疗的规范化发展起了很重要的作用。

心脏监护室刚成立时，设备很简陋，除了除颤器，只有一台心电图示波器，由专人24小时轮班监护患者心电图，观察病情变化，并定时测量血压，当时能做到的只有这些。尽管如此，监护室在当时还是发挥了很大作用。据统计，冠心病监护室建立几年后，北京市急性心梗患者住院病死率由27%下降到17%。在此之前，急性心梗主要死亡原因是猝死和各种心律失常;监护室建立后，由于专人的严密监护，一旦患者出现严重心律失常就能得到快速处理，因室颤、房室传导阻滞等原因死亡的患者大大减少。之后，心脏泵功能衰竭――主要包括心衰和心源性休克，成为首要死因。

首先是心衰。邵老介绍说，漂浮导管技术的应用使心衰患者死亡率降低。当时，为了了解急性心梗的血液动力学特征，在监护室会对每例急性心梗患者都常规做漂浮导管。心衰最早期表现为左心排血量下降，导致左心室舒张末压升高，从而引起肺小动脉楔压(PWP)升高。在心衰早期临床症状还不明显的时候，通过漂浮导管测定PWP可以反映左心室舒张末压，一旦升高马上进行抗心衰治疗，阻止心衰进一步发展。左心室舒张末压升高后，肾素-血管紧张素及交感神经系统兴奋，周围组织阻力升高，钠水潴留，进而加重心功能恶化。当时心衰治疗药物主要是周围动脉扩张剂硝普钠，由于其舒张血管能力很强，应用剂量须非常准确，必须由医生在床边守护，随时测量血压，精确调整滴速，保证血压保持在合适水平。硝普钠对心衰的治疗效果是立竿见影的，适量应用时周围阻力迅速下降，PWP也随之降低，肺部音和呼吸困难立即减轻。所以，直至现在，血管扩张剂还是作为心衰的主要治疗药物。漂浮导管技术开展以后，住院心梗患者中因心衰死亡者大幅下降，总体住院病死率又进一步由17%下降到13%~14%。邵教授认为，心脏监护室的建立是心血管发展史上的一项重大成就。

急性心梗患者死亡的另外一个原因是心源性休克，死亡率高达80%。心源性休克由广泛梗死引起，急诊搭桥是当时唯一的抢救方法，但即使进行手术，死亡率也高达60%。心源性休克这个难题的解决是后话，是在介入治疗和溶栓疗法在临床应用之后。只要心梗发病时间在6~10小时内(3~4小时内最佳)，医生就可以对患者进行溶栓、通过置入支架或搭桥手术及时进行血运重建，阻断心肌大面积梗死，这就从源头上使心源性休克的发病率下降，同时使心源性休克的病死率大幅降低。

说到介入治疗，邵老肯定地说，它是医学的伟大进步，但也存在一些不良现象。目前存在的少数支架滥用现象，不是医德问题，也不是医生知识水平所限，而大多并非医生个人所愿。一些医院为了增加收入，存在介入手术“按指标分配”的现象。说到这里，邵老有些激动，他痛心疾首地说：“中国的医生在高强度工作压力之外，还要被医院逼迫做违心事，这样的问题何时才能解决?”

“关于血脂正常上限的设定本身没有问题，问题在于医生如何看待这些数据题。”

在冠心病发病的各种危险因素中，除了年龄、性别无法控制，其他如高血压、高脂血症、糖尿病等都是可控的，其中血脂在冠心病发病中的作用尤其重要。1983年，邵老在原北大医院进行了血脂研究，主要研究饮食控制对血脂的影响。研究在一家工厂进行，检测了1000多名工人的血脂水平，之后研究团队与中国医学科学院营养研究所合作，拟定食谱，把高脂血症工人分成两组，一组按照食谱饮食，一组普通饮食。观察1年后，研究发现健康膳食确能明显降低血脂。邵老指出，防治冠心病，控制血脂非常重要。高脂血症治疗的第一步一定是饮食控制，这可以控制部分程度较轻的高脂血症。饮食治疗控制不佳时再加他汀类降脂药物。既往认为，冠心病、动脉粥样硬化造成的血管损害是不可逆的;而现在的观点是，冠心病患者经过良好的危险因素包括高脂血症控制后，某些早期血管病变可以逆转。

根据统计学方法，在各方面检查无异常的人群中测定血脂，取均值(±3个标准差)就是血脂“正常”值。这种定义血脂正常值的方法在统计学上是成立的，但是在临床上存在的问题在于，医生应该如何对待这一正常值。为了证明这一观点，邵老拿自己举起了例子。“我本人无高血压、不吸烟、不喝酒，但从年轻时总胆固醇水平一直在210~230mg/dl(正常高限)左右，这是唯一可能的心血管危险因素。我在大约70岁时出现劳力性心绞痛，心电图运动试验阳性，心肌核素灌注显像示右冠脉供血区域缺血。后来我开始服用他汀类药物，把总胆固醇控制在160~180mg/dl。一两年后，我的症状竟然全部消失，各种检查也显示之前的病变血管已恢复正常。我的例子证实了冠心病是可逆的。”邵老还介绍说，目前已有研究证实，血清总胆固醇水平为160~230mg/dl时，冠心病发病率与胆固醇水平呈平行上升趋势。

“在中国，医疗改革势在必行。”

邵老说，中国医生每天接诊的患者数量是国外医生的几倍甚至十几倍，庞大的就诊人群让医生无暇与患者深入沟通，更别提在精神上安慰患者。目前中国医疗制度应该大幅度改革。首先，要回归公立医院的公益性，以避免医院为增加收入而开大方子、做不必要检查。其次，我们要学习国外，发展全科医生，推进分级诊疗。实行分级诊疗可以为大医院分流，使医疗资源合理分配。中国的医疗制度改革任重而道远，不从根本上进行改革，医疗现状很难改善。

“医生虽然辛苦，但我还没做够。”

在采访最后，邵老对年轻医生提出了几点期望。首先，他再次强调，要重视物理诊断，这是医生的基本功，应该下功夫努力学习。物理诊断的特点是，医生必须遇到某一类患者才会见到相应体征，所以要不断学习。作为一名心脏专科医生，应该经常复习专业的物理诊断书籍，才能不断提高水平。

我国处在转型期，以前国外有什么新技术我们都会模仿，现在看来只会模仿是不够的，要由“中国制造”发展为“中国创造”。医学也是这样。迄今为止，中国人对世界医学甚少原创性贡献，所有药物、器械、诊断方法都在学习国外。年轻医生在平时工作中要多问“为什么”，要有刻苦钻研精神，要为世界医学做出贡献。

“医生是最辛苦的职业，也是最有意思的职业，永远有未知等着你，驱使你不停学习、不停前进。如果人真有下辈子，我还是会做医生。这是真话。”在说最后几句话的时候，92岁的老人高兴得像个孩子。(本文由刘娟根据邵耕教授口述整理，邵耕教授审阅确认)