临床上采用统一的护理标准合理吗？
2020-01-17 许泽阳 健康界
2015年，一名51岁的农民K先生因突然出现密集的右偏瘫，面部下垂以及无法说话，他的左手甚至无法够到右手。虽然其他生命体征“看起来”还算正常，他还是来到了Jan Swasthya Sahyog（JSS）医院。这是一家位于印度中部医疗救助服务非常不足的地区，大约有100张床位的医院。该医院至今已为150万人提供过医疗救助，其中的大部分病患都是来自更加贫穷、边缘化的农村地带。尽管中风在印度（每年约
2015年，一名51岁的农民K先生因突然出现密集的右偏瘫，面部下垂以及无法说话，他的左手甚至无法够到右手。虽然其他生命体征“看起来”还算正常，他还是来到了Jan Swasthya Sahyog（JSS）医院。这是一家位于印度中部医疗救助服务非常不足的地区，大约有100张床位的医院。该医院至今已为150万人提供过医疗救助，其中的大部分病患都是来自更加贫穷、边缘化的农村地带。
尽管中风在印度（每年约发现10万个病患）是比较常见的，但K先生的情况却比较特殊——他是在2小时前才刚刚开始发作。
K先生得到了医师们的重视，并寻求让其获得接受溶栓剂治疗的机会，例如组织纤溶酶原激活剂（t-PA）。可让人犯难的是，该JSS医院并没有t-PA，并且t-PA在印度的农村地区都是非常难以看到的——他们唯一可以用的溶栓剂是链激酶，但使用t-PA才是标准的护理原则。
而在接受初步诊断以后，K先生的主治医师又发现了难题……该JSS医院并没有CT扫描设备，无法正确的判断K先生是否为缺血性中风，但他在中风量表上的得分为–5（在该得分上，高于1则表明存在眼下出血，而低于-1则表明存在梗塞，-5则表示与缺血性中风相符），胃镜检查未发现乳头水肿，可能为优势半球大脑中动脉的血栓性中风——如果不进行CT扫描分析，按照护理原则就不能对K先生展开“不正确”的治疗。
距离最近的有CT扫描设备的医院是在附近的另一座城市里，乘车需要花费45分钟。主治医师决定让K先生转移到该城市的医院进行治疗，但在双方联系之后，却发现那里虽然有着相关的CT扫描设备，却没有具备必要的神经科专业知识的人员，而且无法提供溶栓治疗——那里也没有t-PA。
这位曾在城市医学院接受过培训的主治医师不愿接受。由于K先生所在地区缺乏中风服务，因此他的死亡风险是高收入地区类似患者的10倍。此外，如果他最终无法工作，收入的损失和照顾他后半生的所需条件可能会令其家庭本就脆弱的财务状况雪上加霜。
这位主治医生来自一个同样贫穷的农业家庭，对这种困境有内在的了解。所以他作出了符合自身的判断——建议他的同事立即给K先生提供链激酶，并决定跟随K先生前往45分钟之外的城市医院（该JSS医院的远程医疗服务可以提供神经病学咨询）。并召集医生们集思广益，讨论了各种选择，包括在救护车中就使用链激酶进行溶栓治疗。
临床上是否都应该采用统一的护理标准？
目前在全球范围内，都在向医疗保健专业人员传授在高收入国家和地区所建立的护理标准。而在这些高收入的国家和地区，基本都能够满足可以使用诊断工具、药物和人员。但如果是在不稳定的环境中，基于证据的方案可能会与实际要面临的临床实践无关，遵循标准方案所需的资源不足将会导致患者在治疗上被抛弃，此时临床医生只能以潜在的危险方式进行“即兴创作”，而与此相关的所导致的“挫败感”时常会导致专业人才流失。
实施研究的重点是弥合既定证据与实际现实之间的差距，但其方法是有限的。当然，诸如t-PA的廉价生物仿制药之类的近端解决方案，可以改善K先生的后期治疗。但是，即使在我们努力扩大获得更多的卫生服务资源的同时，是否也应该对这一点进行思考——临床上是否都应该采用统一的护理标准？
基于证据的护理标准不能与产生它们的环境分开，在二十世纪80年代，卫生研究促进发展委员会及其后续组织卫生研究促进发展委员会（COHRED）曾提请注意这一问题，这些医学证据通常是由资源丰富的学术中心提供的，但是这些中心却并不能反映全球规范。
这种集中式的知识生产是由长期的结构性不平等导致的，这种不平等将金融力量和研究基础设施集中在高收入国家中，同时也体现在我们所谓的“经验证据”中。
各种科技资源的可获得性被假定为成为标准，并且研究优先级通常是由行业驱动，而行业更愿意为有能力为此“付费”的人提供解决方案。
证据的生产更应民主化
许多资源贫乏的地区都缺乏针对各种情况的可行的护理标准，只有认识到这一现实，我们才可以努力创造必要的知识和实践力量，以进行本地响应研究，从而使证据的生产民主化，并使在低收入国家应用证据变得可行。
而问题部分恰恰就在于，通常一旦建立了富人可用的标准，人们就不再研究其他的选择……例如t-PA的优势导致对便宜和广泛使用的链激酶的研究消失，而所进行的链激酶研究却从未涉及与K先生的护理有关的假设，包括链激酶是否可以降低死亡或致残风险。此外，已建立的护理标准可能会阻碍当地证据的产生，并阻止研究人员去探索其他的干预措施。
所以，我们更应该在临床护理中考虑到现有的不公正现象，并努力消除这种不公正现象。
临床意义
假设有无需进行CT扫描即可诊断出缺血性中风的其他工具，并且可以更好地了解链激酶在各种临床情况下的安全性和有效性，这将使K先生、他的医生及其家人做出有关其护理的明智决定。使证据的产生民主化涉及改变医学研究的结构，以产生更广泛地适用于世界大多数人的证据。
案例进展
医生们不确定该如何进行，并担心没有可行证据的共同决策会给整个家庭造成负担，迫使他们在无法接受的结果中进行选择。
当医生解释所涉及的护理的复杂性时，K先生的儿子问他的父亲将如何在城市医院接受治疗。得知下一步将是CT扫描后，昂贵的价格让一家人决定将K先生运送到附近的另一种城市尝试其他治疗——这对于JSS的医生来说，是最为痛苦的一个解决方案。
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