孕妇感染李斯特氏茵致早产儿死亡1例

患者，31岁

因孕35周臀位，不规律腹痛4小时，于2016年2月20日13：40入院。

患者3年前诊断为卵巢早衰，平素月经经期3～4天，周期1～6月，末次月经2015年6月12日。2015年7月5日因卵巢早衰于我院行体外受精一胚胎移植术，孕早期无阴道流血史、病毒感染史及放射线接触史，孕中晚期产前筛查低风险，糖耐量无异常，B超检查未提示异常。孕期定期产检无异常，约入院前1周前短暂发热数小时，伴乏力及轻微咽痛，体温最高37．8℃，未治疗自愈。现孕35周，4小时前无明显诱因出现下腹坠痛，未见红及破水，行腧D监护示腧b率160／min，收入院。

患者无传染病史、手术、外伤、输血及药物过敏史。

T38．5℃，P128／rain，R23／min，BP128／82mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无明显压痛，官高32cm，腹围105cm，胎位臀位，胎心率160／min，基线变异差，每10分钟左右可触及1次官缩，持续时间约20秒。产科检查：已婚未产型外阴，阴道畅，官颈管长约1cm，质中，居后，不容受，胎膜未破，先露臀，s-2.5。

B超检查示：双顶径9．2cm，股骨长6．5cm，羊水深度4．0am，脐动脉S／D2．53，提示单活胎臀位。

①孕35周第l胎臀位，先兆早产；②体外受精一胚胎移植后；③胎儿窘迫?④发热待查。

入院后即给予补液、吸氧等治疗，电子胎儿监护监测胎心，静脉滴注氨曲南抗感染治疗。血细胞分析：WBC18．59×109／L，淋巴细胞百分比0．06，单核细胞绝对值0．81×109／L，百分比0．043，中性粒细胞百分比0．892，Hb125g／L，血小板178×109／L，c反应蛋白33．69mg／L。患者入院后宫缩进一步加强，与患者沟通后于当1316：20在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：羊水Ⅱ度污染，量约800ml，以左骶前位娩一女婴，外观无畸形，体质量2250g，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，转儿科。患者手术顺利，术后发热3天，体温最高39．2℃，予抗炎、对症治疗，血培养示无致病菌生长，术后7日腹部伤口皮肤及皮下脂肪层未愈合，余无不适，出院，定期返院腹部伤13换药及蝶形胶布固定治疗2周后伤口愈合好。胎盘病理检查：胎盘绒毛缺血水肿，合体结节增生，部分绒毛发育不成熟，绒毛膜板下炎，底板炎，脐血管炎，胎膜炎。新生儿入儿科后查体示：呼吸困难，皮肤苍白，全身散在红色丘疹，反应差，清理呼吸道吸出绿色脓性液体，气管插管见咽部散在红色丘疹，食管开口端糜烂，新生儿经抢救无效于2016年2月21日死亡。死亡诊断：①临床败血症；②多脏器功能衰竭；③新生儿呼吸窘迫综合征；④官内感染。死亡后新生儿血培养、脑脊液培养及胃液培养结果均提示单核细胞增生李斯特氏菌阳性。

【讨论】

李斯特氏菌是广泛存在于自然界的人畜共患的一种细菌，它在食品，如肉、蛋、禽、海产品、乳制品、蔬菜中含量较多。单核细胞增生李斯特氏菌是其中一个亚型，感染后可引起败血症、脑膜炎、单核细胞增多等，其进入人体是否得病，与病菌的数量和宿主的年龄以及免疫状态有关。该病菌是一种细胞内寄生菌，具有嗜胎盘、神经系统特性。孕妇由于母体免疫及内分泌系统发生多种改变，机体处于免疫抑制状态，成为易感染者。孕妇感染后最初多表现为发热、咽痛、乏力等上呼吸道感染样症状，这种症状发生在产前数日，此时单核细胞增生李斯特氏菌已进入血液并感染胎儿。本病例产妇血培养未见致病菌，可能与采血时间滞后有关。文献报道30％的孕妇早孕期感染李斯特氏菌并无症状，而有临床症状的感染孕妇中血培养阳性率也仅为36％，妊娠晚期感染孕妇血培养阳性率有待研究。胎儿感染后，李斯特氏菌易在胎便内繁殖，发生胎粪污染羊水。本文病例早产前1周有短暂发热史、剖宫产见羊水污染与报道一致。宫内感染的新生儿于出生后1～3天内发病，经胎盘垂直播散引起，是新生儿官内感染后持续的结果。新生儿感染后李斯特氏菌可在血液中繁殖，引起败血症，侵犯内脏器官，出现器官功能障碍，侵入颅内，引起化脓性脑膜炎，甚至新生儿死亡。本例新生儿血培养、脑脊液培养及胃液培养均提示单核细胞增生李斯特氏菌阳性，与以往报道一致。孕妇感染李斯特氏菌的风险是普通人群的13～100倍，可导致死胎、自然流产、早产等不良妊娠结局，但早期症状无特异性，极易做为一般上呼吸道感染处理甚至忽略，延误治疗时机。早期诊断是治疗的关键与前提，临床医生应加强对此病的认识，当发现感染征兆特别是妊娠期发热时应积极检测感染源，及早作出李斯特氏菌的病原学诊断，并根据药敏结果早期积极合理足量使用抗生素，有利于母胎的健康。