磺脲类药物在2型糖尿病治疗中的作用

研究背景：2型糖尿病(T2D)在世界范围内，特别是在发展中国家的发病率不断上升，它与心血管疾病和糖尿病肾病的发病率和死亡率都很高。通过有效控制高血糖、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血压升高、吸烟等主要心血管危险因素，可以降低甚至消除增加的心血管风险。尽管针对这些风险因素有几种新的有效治疗方法，但最近一项对成年人全国健康和营养调查(NHANES)参与者的分析显示，在2007-2010年和2015 - 2018年期间，血糖和血压控制下降，而血脂控制的改善则趋于平稳。

近年来，一些新的降糖药物被证明可以降低T2D患者的心血管事件，增加心血管风险，越来越多的人建议在高危患者早期使用这些药物以减少心血管事件。在目前的大多数指南中，二甲双胍仍是T2D的一线治疗方法，但对于心血管或肾脏疾病风险已确定或增加的患者，目前推荐使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)或胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)作为二线甚至一线治疗方法。磺酰脲类药物的推荐越来越有限，一些指南建议，磺酰脲类药物作为二线药物的常规使用仅适用于资源受限的环境，对于磺酰脲类药物是否仍在T2D治疗中发挥作用存在一些争议。在2018年美国门诊用药统计数据库使用的处方总数据中，二甲双胍之后最常用的口服降糖药是格列吡嗪，其次是格列美脲，西格列汀。

磺脲类药物通过与胰岛β细胞膜外侧特异性受体结合，抑制细胞膜ATP敏感性钾离子通道，使得钾离子外流受限，细胞内钾离子浓度升高，细胞膜去极化，膜电压依赖性钙离子通道开放，钙离子内流并启动胰岛β细胞释放胰岛素，产生降糖作用；还可抑制磷酸二酯酶活性，升高细胞内环腺苷酸水平，使β细胞内游离钙进一步升高。磺脲类药物具有成本低，近期疗效好，可以使HbA1c降低1.0%～1.5%，目前仍是临床上治疗T2DM的常用口服药物之一。然而磺脲类的降糖作用需依赖于患者尚存在功能30%以上的β细胞，随着糖尿病病程的延长，胰岛β细胞功能也随之缓慢减退，进而表现为其中一部分患者会出现磺脲类药物的“继发性失效”现象，即治疗一段时间后降糖效果逐渐减弱。但目前磺脲类药物继发性失效的具体机制尚不明确，主要与β细胞功能衰退以及胰岛素抵抗有关。

综述结论：磺脲类药物是有效的降糖药物。不同类别的药物发生低血糖的风险不同，可以通过使用更安全的药物(可能是低剂量)将低血糖风险降至最低。在新一代的药物中心血管事件似乎没有增加。血糖控制的持久性也可与其他新药相媲美。磺脲类药物是某些单基因型糖尿病的首选治疗药物，根据某些表型和基因型选择磺脲类药物获益更大的T2D患者可能会通过精准医疗进一步细化。磺酰脲类药物价格低廉，随处可得，在世界许多地区仍是治疗T2D最常用的二线治疗药物。

另一项Meta分析也得出结论，多种磺脲类药物治疗T2DM的有效性和安全性。在有效性方面，与未治疗组相比，格列本脲、格列齐特、格列美脲和格列吡嗪明显降低T2DM患者的HbA1c水平；格列本脲、格列齐特、格列美脲和格列吡嗪明显降低T2DM患者的FBG水平。

表1 磺酰脲类药物的药动学特征

图1 临床应用磺酰脲类药物的结构及结合位点分类。

图2 使用直接和间接证据比较磺脲类药物之间的全因死亡率。

图3 使用直接和间接证据比较磺酰脲类药物的心血管相关死亡率

表2 近期磺脲类药物的心血管预后研究。

表3 服用二甲双胍的2型糖尿病患者作为二线治疗选择的降糖药物的建议

原文出处：

1.Tomlinson B,  Patil NG,  Fok M,et al.The role of sulfonylureas in the treatment of type 2 diabetes.Expert Opin Pharmacother 2022 Feb;23(3) 

2.徐信妮,井高静,常锐霞,芦永斌,滕永军,姚佳.磺脲类药物治疗2型糖尿病的安全性和有效性的网状meta分析[J].中国现代应用药学,2019,36(21):2707-2714.