椎间盘突出能够自发性缩小、甚至消失~~

1932年美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的新英格兰医学杂志（NEJM）上，从那时，腰腿痛研究即进入“椎间盘时代”。腰椎间盘突出症的治疗以保守治疗为主，包括药物、理疗、牵引、按摩、针灸等方法，仅少数部分人需手术治疗，包括传统的小开窗、开放性减压内固定和逐渐流行的内镜和显微镜技术。

临床上我们常发现，很多影像学表现腰椎间盘突出严重患者，却无明显腰腿痛，或仅有轻微症状，而有些患者，腰突很轻微，但腰腿痛症状很明显，严重影响生活质量。研究发现，单纯机械性压迫神经根，不会引起神经根痛，且突出的髓核可诱发免疫和炎症反应，说明腰椎间盘突出症的症状与炎症密切相关。髓核的突出诱发的免疫反应可促使突出髓核的吸收，因此临床上，腰椎间盘突出，特别是脱出型（髓核游离于椎管），有自我吸收的可能性。

椎间盘突出自发性重吸收(Spontaneous resorption/regression of disc herniation)是指椎间盘突出症患者未经手术治疗或侵入性治疗而发生的突出髓核自发性消失或明显缩小。目前(2021.01.31)约有100多篇相关英文文献报道，多为病例报道或回顾性研究。回顾文献，最经典的腰椎间盘重吸收的病例应当是2016年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）的病例。

经典腰椎病例一：

患者29岁，女，因“右小腿疼痛并感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎磁共振提示腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄，神经根压迫严重（左图）。她选择保守治疗，5个月后，复查腰椎磁共振惊奇的发现突出的椎间盘被吸收了，且临床症状完全缓解。

腰椎病例二：

图示：一患者起始、1个月后和8个月后复查腰椎MRI情况，提示突出的椎间盘被重吸收。

腰椎病例三：

图示：一名57岁男性,因腰痛伴左下肢放射痛6个月就诊，腰椎MRI提示腰4-5椎间盘突出，经保守治疗，6月后上述症状消失，复查磁共振提示突出的椎间盘吸收了。腰椎的轴位和矢状位T2加权磁共振图像，（A）L4-L5椎间盘突出（箭头），压迫左侧的L5神经根，和（B）6月随访时，既往突出的髓核吸收了（箭头）。

腰椎病例四：

患者女，56岁。因腰部疼痛向双下肢放射2月而于2012年6月门诊。查体：双侧直腿抬高试验阳性，双下肢感觉、运动、反射正常，马鞍区感觉正常。MRI示腰4/5椎间盘中央巨大突出，椎管占位约3/4(图1 A,B)。诊断为腰4/5椎间盘突出症，建议患者入院行经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术（PELD）手术治疗。患者拒绝手术，自行在家行热敷、牵引、按摩治疗，腰腿痛逐渐减轻，仅遗留有右侧臀痛。2014年1月门诊复查MRI显示腰4/5突出椎间盘自发性吸收，突出髓核90%以上消失（图1C,D）。

颈椎病例一：

患者，女，40岁。因颈肩部不适4年加重伴行走不稳7d入院。起始颈椎MRI示：左侧椎间盘突入中央管，严重脊髓压迫（图 1）。诊断为脊髓型颈椎病，建议患者入院行颈椎前路椎间盘摘除 cage 植骨融合内固定手术治疗。患者拒绝手术，要求非手术治疗，给予口服非甾体抗炎药、神经 营养药及肌松药物治疗，同时患者自行牵引、手法治疗。3个月后患者症状缓解。6个月后复查颈椎MRI显示C5-6突出的椎间盘自发性吸收，突出的髓核消失 80%（图 2）。

颈椎病例二：

患者女，72岁，A,B为起始MRI，C,D为随访1年复查的MRI。

椎间盘突出，包括颈椎、胸椎和腰椎椎间盘突出，都有自发性重吸收的病例报道，其中，腰椎间盘突出自发性重吸收的病例报道最多。在腰椎发生部位，腰2/3、腰3/4、腰4/5和腰5/骶1椎间盘都有报道。重吸收的时间最长的2年，最短的2月。腰椎间盘重吸收的类型报道包括游离型、经韧带型、硬脊膜下游离型、复发游离型。由于腰椎间盘突出重吸收发生率很低，没有统计学上的报道，仅有两位作者做了临床研究。Autio等观察到大部分腰椎病人在1年内被重吸收，在41到50岁的人群中最容易发生重吸收，随着重吸收发生临床症状逐渐减轻。Ahn等发现游离型最容易发生重吸收，认为髓核游离进入硬膜外腔接触血运而造成的。髓核越大，游离越远，与血供接触面积越大，发生重吸收的可能也越大。

1998年，国内学者苏州中医院姜宏教授团队在《中华骨科杂志》上发表了“腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义”一文， 这也是中国第一篇对腰椎间盘突出后重吸收进行系统性报道的文章。他们认为后纵韧带破裂后突出物能接触到硬膜外血液循环，更容易发生重吸收现象;突出物体积越大( 突出率＞50% )，越容易发生重吸收现象;突出物位移程度越高、髓核游离越远，越容易出现重吸收现象。腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，其时间跨度可以是2-12个月甚至更久。

但也有学者对腰椎间盘突出症自发性重吸收保持慎重态度，国内海军总医院侯黎升教授综述文献指出以往传统认为的需积极考虑手术治疗的腰椎间盘突出巨大型、破裂型和游离型重吸收的几率大，存在因重吸收而致症状缓解的可能。对于初发上述类型椎间盘突出，如患者症状不重，或者症状可耐受，且有充足休养时间，可尝试保守治疗。但保守治疗时间不宜过长，出现难以忍受的疼痛、神经症状加重或马尾神经综合征，则需积极考虑手术。腰椎间盘重吸收最短可在2个月内发生，作为手术依据的影像资料距离手术时间不宜超过这个期限。

腰椎椎间盘突出重吸收的机制不完全清楚，一般认为与炎症反应和自身免疫反应两方面作用有关。炎症反应是因为髓核游离暴露在血供环境，单核巨噬细胞等炎性细胞浸润而引起的。炎症反应表现两种作用，一是炎细胞直接吞噬吸收髓核; 二是炎细胞产生多种炎性介质，激活髓核组织中自溶性的金属基质蛋白酶而引起自发吸收。

然而，既往文献报道腰椎间盘突出自发性重吸收的文献，多为病例报道，从证据等级角度来说，是低级别证据，相对参考可信度低（举个不恰当的例子，就好比天气预报明天会不会下雨？中央电视台预报的可信度相对高些，但县级天气预防的可信度就低些了，而文献中报道的腰椎间盘突出自发性重吸收的文章证据等级属于县级天气预报水平）。

另外，从另一个角度来说，腰椎间盘突出重吸收发生率是很低的，也就是大部分腰突是不会发生重吸收的，因此，我们不能把所有赌注都压在小概率的“重吸收”上。

临床上，除了严重或进行性神经功能障碍的患者需急诊手术治疗，其余的腰突患者，医生都会建议进行严格的保守治疗3个月，如果保守治疗三个月无效，才会建议手术治疗。因为，腰椎间盘突出的自然病史是趋于好转的。有研究发现，无手术干预情况下，大约87％的患者3个月内疼痛减轻。但是，很多腰突患者忍受不了保守治疗的缓慢恢复，没有充足的休养时间，急于求成，常要求国内医生快速、彻底解决腰突症状，因此，具体治疗方案需要医生指出各种治疗方法的优缺点，医生和患者共同决策。

综上，腰椎间盘突出有发生自发性重吸收的可能，但概率很低，文献报道证据等级低，需慎重看待。对于初发的巨大型、破裂型或游离型椎间盘突出，如患者症状不重，或者症状可耐受，且有充足休养时间，可尝试保守治疗。但保守治疗时间不宜过长，出现难以忍受的疼痛、神经症状加重或马尾神经综合征，则需积极考虑手术，不能延误。